Общая анестезия:
- Моноанестезия
Единственный препарат - Комбинированная
Ингаляционный анестетик + другой ингаляционный анестетик (не более 3).
1 анестетик более токсичен, чем 2, 2 – более, чем 3, а после 3 токсичность не изменяется.
+ фторотан + закись + кислород - “детский наркоз” (слабый аналгетик, мощный гипнотик / слабый гипнотик, мощный аналгетик – ускорение индукции, полноценная анестезия)
+ азеотропная смесь (фторотан + эфир – 2:1) – разные точки кипения – новая точка кипения – экономия анестетиков. Быстрый и мощный гипнотический эффект, чаще нет стадии возбуждения. Усиление аналгезии за счет эфира. Нет охлаждающего действия на дыхательные пути, снижение токсического эффекта фторотана, смесь не является взрывоопасной.
+ эфир + фторотан + закись + кислород
+ фторотан – индукция. Эфир – поддержание анестезии
Ингаляционный анестетик + неингаляционный анестетик или гипнотик неингаляционный (кетамин, пропофол, дормикум, ГОМК, тиопентал) – индукция, “современный комбинированный наркоз” - + миорелаксанты + интубация трахеи + ИВЛ – доза анестетика снижается в 2-3 раза. - Особые виды анестезии
- НЛА-аналгезия
- фентанил 3-10 мг/кг
- дроперидол 0.15 мг/кг
- закись + кислород
- Транк-аналгезия (кетамин + диазепам + закись + кислород)
- Атараналгезия (фентанил + бензодиазепины)
- Суперфентанил-релаксантная аналгезия (только фентанил – 50 мг/кг)
- TIVA (индукция – гипнотик, поддержание – любой неингаляционный способ)
- Регионарная аналгезия (“русский метод”)
- НЛА-аналгезия
Подготовка предоперационная
- Лечебная подготовка - лечение осложнений основного заболевания и других заболеваний, повышающих
оперативный риск.
Антибиотикотерапия амоксиклавом 30 мг/кг:
- а) ультракороткая схема: во время вводного наркоза в течение 30 минут
- б) короткая схема: а) + еще 1 доза через 3 часа после 1-го введения
- в) длительная схема: а) + б) + в послеоперационном периоде в течение 24 часов в возрастной дозировке
- Психопрофилактика
- специальная (психотерапевт)
- неспециальная (этика и деонтология)
- Соматопрофилактика - подготовка тела к операции. Чистота, санация. Не кормить 6 часов до операции. Малышей можно поить не позднее, чем за 3 часа до операции. Пустой кишечник, пустой мочевой пузырь. Экстренная операция – зонд в желудок.
- Премедикация - непосредственная медикаментозная подготовка к анестезии.
- а) ультракороткая схема: во время вводного наркоза в течение 30 минут
Премедикация
Задачи:- Анксиолизис
Фенотиазины 1 мг/кг, бутирофеноны 0.1 мг/кг, бензодиазепины - Обеспечение гипнотического и аналгетического фона
Опиоиды, транквилизаторы, антигистаминные препараты. - Парасимпатолизис - предупреждение нежелательных и жизнеопасных рефлексов вследствие интубации и
расширения ануса при операциях на прямой кишке.
Атропин. - Снижение потребности организма в кислороде
Препараты гипометаболического действия: опиаты, транквилизаторы. - Предупреждение тошноты и рвоты.
Схемы премедикации
- наркотический аналгетик 0.3 мг/кг
холинолитик 0.02 мг/кг в/м за 30 мин. до анестезии
это обычная премедикация при невысоком риске анестезии - 1 схема + димедрол
перед большими операциями, но дозу атропина уменьшить в 2 раза
противопоказано применение сочетания атропина и димедрола при бронхиальной астме и глаукоме - 1 схема + бензодиазепин
дозу атропина уменьшить вдвое - 1 схема + нейролептик
фентанил 1 мкг/кг + дроперидол 0.1-0.15 мг/кг + атропин 0.02 мг/кг
перед НЛА, атаранестезией, транканестезией - кетамин 1-2 мг/кг + атропин 0.02 мг/кг
перед кетамином хорошо добавить диазепам для уменьшения глюков и подсушивания
Антибиотикопрофилактика
- 1 схема – ультракороткая – во время вводного наркоза – амоксиклав 30 мг/кг однократно
- 2 схема – короткая – 1 схема + еще 1 доза через 3 часа после 1го введения
- 3 схема – длительная – 2 схема + в течение 24 часов после операции.
Интраоперационный период
Шкала Атанасова для определения риска анестезии:- удовлетворительное состояние, малая операция
- удовлетворительное состояние, большая операция или тяжелое состояние, малая операция
- тяжелое состояние, большая операция
Выбор анестезии
- необходимость выключения сознания – показание к общей анестезии
- показания к интубации трахеи во время наркоза:
- абсолютные:
- проблема полного желудка (?)
- необходимость ИВЛ
- высокий риск операции
- относительные:
- проблема полного желудка
- операции более 60 минут
- операции выше линии плечевого пояса
- абсолютные:
Клиника наркоза
- стадия привыкания, оглушения, Рауш-наркоз
- уровень торможения, апатии, пофигизма
- уровень сомнолентности, дремоты, глаза закрыты
- уровень оглушения (Рауш), глаза не открывает, что ни говори, но на болевое раздражение откроет и даже стукнет
«симптом падающей руки» – показатель оглушения, горизонтальный нистагм, зрачки широкие, фотореакция хорошая - стадия возбуждения (эфир, ГОМК, фторотан)
- стадия хирургическая
- легкий наркоз - зрачки сужены, фотореакция едва заметна, реакция на болевое раздражение – мидриаз, повышение тонуса в конечностях, м.б. стон, но глаза не открываются, больной не просыпается, можно делать перевязки
- глубокий наркоз – глазные яблоки фиксированы по центру, зрачок точечный, без фотореакции, склеры влажные (больной плачет, анестезиолог смеется, чем выше сухость, тем выше токсичность наркоза), автоматически ровное дыхание, стабильное кровообращение. Можно и нужно оперировать!
- терминальный наркоз – НЕ ДОПУСКАТЬ! – расширение зрачков, анизокория, деформация зрачка (квадратные глаза) – это признаки гипоксии головного мозга, высыхание склер, нарушение дыхания и кровообращения
- стадия пробуждения – зеркальное прохождение всех стадий в обратном порядке или смерть
Подготовила: Наталья Васильева
Выпуск № 35
Наталья Васильева - врач детский анестезиолог-реаниматолог. Живет в Санкт-Петербурге. Помимо основной работы занимается частной педиатрической практикой. Заявки на врачебное обслуживание на дому ваших детей можно оставлять на e-mail DrNathalie@gradusnik.ru