Основы общей анестезии


НЛА-аналгезия, транк-аналгезия, атараналгезия, суперфентанил-релаксантная аналгезия, TIVA, регионарная аналгезия. Подготовка предоперационная: л,ечебная подготовка, психопрофилактика НЛА-аналгезия, транк-аналгезия, атараналгезия, суперфентанил-релаксантная аналгезия, TIVA, регионарная аналгезия. Подготовка предоперационная: л,ечебная подготовка, психопрофилактика

Общая анестезия:

  1. Моноанестезия
    Единственный препарат
  2. Комбинированная
    Ингаляционный анестетик + другой ингаляционный анестетик (не более 3).
    1 анестетик более токсичен, чем 2, 2 – более, чем 3, а после 3 токсичность не изменяется.
    + фторотан + закись + кислород - “детский наркоз” (слабый аналгетик, мощный гипнотик / слабый гипнотик, мощный аналгетик – ускорение индукции, полноценная анестезия)
    + азеотропная смесь (фторотан + эфир – 2:1) – разные точки кипения – новая точка кипения – экономия анестетиков. Быстрый и мощный гипнотический эффект, чаще нет стадии возбуждения. Усиление аналгезии за счет эфира. Нет охлаждающего действия на дыхательные пути, снижение токсического эффекта фторотана, смесь не является взрывоопасной.
    + эфир + фторотан + закись + кислород
    + фторотан – индукция. Эфир – поддержание анестезии
    Ингаляционный анестетик + неингаляционный анестетик или гипнотик неингаляционный (кетамин, пропофол, дормикум, ГОМК, тиопентал) – индукция, “современный комбинированный наркоз” - + миорелаксанты + интубация трахеи + ИВЛ – доза анестетика снижается в 2-3 раза.
  3. Особые виды анестезии
    • НЛА-аналгезия
      • фентанил 3-10 мг/кг
      • дроперидол 0.15 мг/кг
      • закись + кислород
    • Транк-аналгезия (кетамин + диазепам + закись + кислород)
    • Атараналгезия (фентанил + бензодиазепины)
    • Суперфентанил-релаксантная аналгезия (только фентанил – 50 мг/кг)
    • TIVA (индукция – гипнотик, поддержание – любой неингаляционный способ)
    • Регионарная аналгезия (“русский метод”)

Подготовка предоперационная

  1. Лечебная подготовка - лечение осложнений основного заболевания и других заболеваний, повышающих оперативный риск.
    Антибиотикотерапия амоксиклавом 30 мг/кг:
    а) ультракороткая схема: во время вводного наркоза в течение 30 минут
    б) короткая схема: а) + еще 1 доза через 3 часа после 1-го введения
    в) длительная схема: а) + б) + в послеоперационном периоде в течение 24 часов в возрастной дозировке
  2. Психопрофилактика
    • специальная (психотерапевт)
    • неспециальная (этика и деонтология)
  3. Соматопрофилактика - подготовка тела к операции. Чистота, санация. Не кормить 6 часов до операции. Малышей можно поить не позднее, чем за 3 часа до операции. Пустой кишечник, пустой мочевой пузырь. Экстренная операция – зонд в желудок.
  4. Премедикация - непосредственная медикаментозная подготовка к анестезии.

Премедикация

Задачи:
  • Анксиолизис
    Фенотиазины 1 мг/кг, бутирофеноны 0.1 мг/кг, бензодиазепины
  • Обеспечение гипнотического и аналгетического фона
    Опиоиды, транквилизаторы, антигистаминные препараты.
  • Парасимпатолизис - предупреждение нежелательных и жизнеопасных рефлексов вследствие интубации и расширения ануса при операциях на прямой кишке.
    Атропин.
  • Снижение потребности организма в кислороде
    Препараты гипометаболического действия: опиаты, транквилизаторы.
  • Предупреждение тошноты и рвоты.
Антиэметики:
  • прокинетики (церукал 0.1-0.2 мг/кг, максимальная доза – 0.8 мг/кг/сутки, начало действия – 1-3 минуты (в/в), 30-60 мин. (через рот), противопоказание – кишечная непроходимость);
  • Н2-гистаминоблокаторы (циметидин – 7.5 мг/кг каждые 6 часов, ранитидин (зантак) – 1-2 мг/кг/сутки на 3-4 раза в/в, 2-4 мг/кг/сутки на 2 раза через рот, максимум – 6 мг/кг/сутки. Начало действия – 15 мин. (в/в), 30 мин. (через рот))
  • антациды (бензодиазепины, цитрат натрия – 1 мг/кг, детям раннего возраста – 5 мл, младшего – 10, старшего – 15, взрослым – 15-30 мл.)

    Схемы премедикации

    1. наркотический аналгетик 0.3 мг/кг
      холинолитик 0.02 мг/кг в/м за 30 мин. до анестезии
      это обычная премедикация при невысоком риске анестезии
    2. 1 схема + димедрол
      перед большими операциями, но дозу атропина уменьшить в 2 раза
      противопоказано применение сочетания атропина и димедрола при бронхиальной астме и глаукоме
    3. 1 схема + бензодиазепин
      дозу атропина уменьшить вдвое
    4. 1 схема + нейролептик
      фентанил 1 мкг/кг + дроперидол 0.1-0.15 мг/кг + атропин 0.02 мг/кг
      перед НЛА, атаранестезией, транканестезией
    5. кетамин 1-2 мг/кг + атропин 0.02 мг/кг
      перед кетамином хорошо добавить диазепам для уменьшения глюков и подсушивания
    Для особо эмоциональных и неустойчивых пациентов можно сделать базис-наркоз (предпремедикация) – в палате per rectum 5% тиопентал 40 мг/кг медленно через высокую газоотводку. Попу приподнять, потом склеить пластырем, через 15-20 мин. – здоровый и крепкий сон.

    Антибиотикопрофилактика

    • 1 схема – ультракороткая – во время вводного наркоза – амоксиклав 30 мг/кг однократно
    • 2 схема – короткая – 1 схема + еще 1 доза через 3 часа после 1го введения
    • 3 схема – длительная – 2 схема + в течение 24 часов после операции.

    Интраоперационный период

    Шкала Атанасова для определения риска анестезии:
    1. удовлетворительное состояние, малая операция
    2. удовлетворительное состояние, большая операция или тяжелое состояние, малая операция
    3. тяжелое состояние, большая операция

    Выбор анестезии

    • необходимость выключения сознания – показание к общей анестезии
    • показания к интубации трахеи во время наркоза:
      • абсолютные:
        • проблема полного желудка (?)
        • необходимость ИВЛ
        • высокий риск операции
      • относительные:
        • проблема полного желудка
        • операции более 60 минут
        • операции выше линии плечевого пояса

    Клиника наркоза

    1. стадия привыкания, оглушения, Рауш-наркоз
      • уровень торможения, апатии, пофигизма
      • уровень сомнолентности, дремоты, глаза закрыты
      • уровень оглушения (Рауш), глаза не открывает, что ни говори, но на болевое раздражение откроет и даже стукнет
      можно пальпировать живот, содрать повязку
      «симптом падающей руки» – показатель оглушения, горизонтальный нистагм, зрачки широкие, фотореакция хорошая
    2. стадия возбуждения (эфир, ГОМК, фторотан)
    3. стадия хирургическая
      • легкий наркоз - зрачки сужены, фотореакция едва заметна, реакция на болевое раздражение – мидриаз, повышение тонуса в конечностях, м.б. стон, но глаза не открываются, больной не просыпается, можно делать перевязки
      • глубокий наркоз – глазные яблоки фиксированы по центру, зрачок точечный, без фотореакции, склеры влажные (больной плачет, анестезиолог смеется, чем выше сухость, тем выше токсичность наркоза), автоматически ровное дыхание, стабильное кровообращение. Можно и нужно оперировать!
      • терминальный наркоз – НЕ ДОПУСКАТЬ! – расширение зрачков, анизокория, деформация зрачка (квадратные глаза) – это признаки гипоксии головного мозга, высыхание склер, нарушение дыхания и кровообращения
    4. стадия пробуждения – зеркальное прохождение всех стадий в обратном порядке или смерть


    Подготовила: Наталья Васильева
    Выпуск № 35


    Наталья Васильева - врач детский анестезиолог-реаниматолог. Живет в Санкт-Петербурге. Помимо основной работы занимается частной педиатрической практикой. Заявки на врачебное обслуживание на дому ваших детей можно оставлять на e-mail DrNathalie@gradusnik.ru