Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского медицинского университета,
Областная клиническая больница г. Саратов, 1-я городская клиническая больница г. Саратов,
2-я городская больница г. Энгельс.
Проблема расслаивающей аневризмы аорты до настоящего времени остается актуальной в связи с трудностью диагностики и плохим прогнозом. Хотя в настоящее время возможности диагностики расслаивающей аневризмы аорты расширились в связи с применением неинвазивных визуализирующих методов, однако в реальной клинической практике процент диагностических ошибок остается высоким.
В связи с этим представляет интерес клинико-анатомический анализ 18 случаев расслаивающей аневризмы аорты по материалам терапевтических отделений Областной клинической больницы г. Саратова и 2-й городской больницы г. Энгельса за 5 лет (1996-2000 гг.). Прижизненно диагноз расслаивающая аневризма аорты был установлен у 9 больных, что составляет 50%. Острая форма расслаивающей аневризмы аорты была у 8, подострая - у 10 больных.
Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты характеризуется значительным разнообразием проявлений. Последние, объединяемые в синдромы и так называемые "маски", хорошо описаны в литературе. [3,5,7,8]. По нашим данным, согласующимся с данными литературы, чаще всего наблюдался инфарктоподобный вариант. У 10 больных с таким вариантом клинической картины ведущим признаком развившейся катастрофы были резкие раздирающие боли за грудиной, иррадиировавшие в межлопаточное пространство, сопровождавшиеся выраженной общей слабостью, а у одной больной и непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. У одного больного болевой синдром напоминал впервые возникшую стенокардию. При дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома и расслаивающей аневризмы аорты, как указывают многие авторы [4,5,7,8,9], важно учитывать несоответствие между выраженным болевым синдромом и отсутствием, как правило, изменений на ЭКГ, характерных для острого инфаркта миокарда.
Мы наблюдали также и другие "маски" расслаивающей аневризмы аорты: неврологическую, пневмоническую, сосудистую с явлениями ишемии нижних конечностей, перикардитическую.
Неврологическая симптоматика возникает при окклюзии сонной артерии [3]. В наших наблюдениях такая клиническая картина была у пациентки К., 54 лет, страдавшей в течение многих лет высокой артериальной гипертензией. На фоне внезапно появившейся сильной головной боли, давящей боли за грудиной отметила потерю чувствительности и движений в левых конечностях. Пациентка была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в неврологическое отделение 2-й городской больницы г. Энгельса с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, где через 4 часа после поступления наступила смерть.
Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Конкурирующее заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда.
На секции обнаружена расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты и дуги, тромбоз правой сонной артерии. Инфаркт миокарда задней стенки в фазе ишемии. Гемоперикард. Наличие ишемического инсульта не подтверждено.
В рассматриваемом случае клиническая симптоматика инсульта была обусловлена тромбозом правой сонной артерии, развившимся в результате расслаивающей аневризмы аорты, которая при жизни не была распознана.
Распространенное расслоение аорты, захватывающее ее брюшной отдел, вызывает сужение или закупорку почечных, брыжеечных, подвздошных артерий с развитием соответствующих ишемических симптомов [4,6,9]. Мы наблюдали 2 больных с подобной клиникой.
У одного из них, мужчины 47 лет, страдавшего тяжелой артериальной гипертензией, перенесшего в 43 года ишемический инсульт, а в 46 лет - инфаркт миокарда, во время обычной ходьбы появились боли в прекардиальной области, продолжавшиеся около 2 часов, сместившиеся в область живота, и правую ногу. Боли в животе и правой ноге были очень интенсивными, отмечалась выраженная синюшность кожных покровов живота и правой ноги. Госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Саратова. Осмотрен ангиохирургом, сделано заключение о наличии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, синдрома Лериша, субкомпенсированного кровообращения в нижних конечностях. Данных за тромбоз артерий голени обнаружено не было. Через 3 дня отмечено уменьшение диуреза до 300 мл, повысился и стал нарастать уровень мочевины (максимально до 42,5 ммоль/л), в моче определялся белок, эритроциты до 20-40 в поле зрения. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5 х 1012 л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты - 10,7 х 109 л, СОЭ - 49 мм/час.
Причина развития острой почечной недостаточности оставалась неясной, высказывалось предположение о развитии тромбоза почечной артерии. При дуплексном исследовании почечных сосудов справа кровоток отчетливо визуализировался на уровне общей почечной артерии в воротах почки и на почечных сосудах II порядка, диастолическая составляющая кровотока была снижена. Слева выявлялось выраженное обеднение кровотока в периферической области. Над общей почечной артерией на уровне ворот почек визуализировалась только систолическая часть кровотока, диастолическая составляющая кровотока отсутствовала. Кровоток на уровне почечных сосудов II и III порядка отсутствовал. При ультразвуковом исследовании почек патологии выявлено не было. В дальнейшем прогрессировала почечная недостаточность, потребовавшая проведения сеанса гемодиализа. Через несколько часов после него больной внезапно скончался.
Клинический диагноз: ИБС. Острое нарушение коронарного кровообращения. Атеросклероз коронарных, мозговых сосудов, аорты с преимущественным поражением брюшного отдела, почечных артерий, артерий нижних конечностей. Постинфарктный кардиосклероз. Перенесенный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Спастический гемипарез слева. Вазоренальная гипертония. Окклюзия брюшной аорты в области бифуркации. Синдром Лериша. Осложнения. Тромбоз почечных артерий. Острая почечная недостаточность, олигурическая стадия.
На вскрытии. Генерализованный атеросклероз с массивным поражением аорты, почечных, подвздошных артерий в сочетании с гипертонической болезнью, атеросклероз мозговых артерий. Разрыв расслаивающей аневризмы аорты в области перешейка аорты с кровоизлиянием в плевральную полость в объеме 2 литров с широкой отслойкой интимы, распространяющейся на почечные и подвздошные артерии с наличием в образовавшемся кармане, как свежей крови, так и сгустков с признаками организации. Множественные клиновидные инфаркты в ткани левой почки. Отек правого легкого, вещества головного мозга.
В данном случае имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Легочная маска была у одной из наблюдавшихся нами больных. Эта пациентка была направлена в стационар с диагнозом пневмония. Беспокоили выраженная одышка, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, тяжесть в области сердца. При плевральной пункции было получено 20 мл темно-вишневой жидкости. Высказывалось предположение о наличии рака легкого с метастазами в плевру. Общий анализ крови: эритроциты - 3,1 х 1012/л, гемоглобин 90 г/л, лейкоциты - 18 х 109 /л.
Клинический диагноз: Рак левого легкого. ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Анемия неясной этиологии.
Через 3 дня внезапно наступила смерть больной.
На секции: Расслаивающая аневризма аорты с разрывом и гемотораксом (1,5 л) левой плевральной полости. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Анемия внутренних органов. Ателектаз левого легкого. Аорта от устья до бифуркации расслоена, между стенками обильное скопление крови. В просвете брюшного отдела аорты имеется гиалинизированный тромб.
Таким образом, проведенный анализ подтверждает, что расслаивающая аневризма аорты - сложное и полиморфное по клинической структуре заболевание. Многообразие клинических проявлений, "масок" расслаивания аневризм аорты приводит к диагностическим ошибкам в 50% случаев (по нашим данным). При этом диагностические ошибки наблюдались как при коронарной маске (5 случаев), так и при более редко встречающихся неврологической, легочной, сосудистой "масках".
Улучшение диагностики зависит от знания врачами основных вариантов развивающегося при расслаивающей аневризме аорты симптомокомплекса. Необходимо также шире применять экстренное ультразвуковое обследование у больных с подозрением на расслаивающую аневризму аорты.
Литература
- Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А., Бекере Ф.А. Причины диагностических ошибок при расслаивающей аневризме аорты и ее разрыве // Сов. мед. - 1982. - №3. - С. 88-90.
- Атьков О.Ю., Атауллаханова Д.А., Синицын В.Е. Применение визуализирующих методов в диагностике расслаивающей аневризмы аорты // Периодика. Визуализация в клинике. - 1998. - № 13. - С. 2-6.
- Ельяшевич Г.П., Ермаков А.Д., Андреев Н.В. Клинико-диагностический анализ случаев расслаивающей аневризмы аорты // Клин.мед. - 1985. - № 8. - С 128-130.
- Покровский А.В. Клиническая ангиология. М. "Медицина", 1979. - 367 с.
- Сененко А.Н., Крылов А.А., Дмитриев В.И. О трудностях дифференциальной диагностики и клинических масках расслаивающей аневризмы аорты // Тер. архив. - 1980. - № 10. - С. 39-43.
- Сидоренко Л.Н., Евстифеев Л.К. Клиника, диагностика и возможности оперативного лечения аневризмы аорты // Кардиология. - 1984. - № 11. - С 88-91.
- Руднева Л.Ф., Иваненко В.Н. Расслаивающая аневризма аорты // Сов.мед. - 1981. - №1. - С. 94-96.
- Тарасов А.Н., Шварцман З.Д., Вяземский Л.А., Александров В.В. Клинические синдромы при разрывах аорты // Клин. мед. - 1985. - № 10. - С. 110-115.
- Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. - Киев: Здоров'я., 1979. - С. 383.
Статья опубликована в сборнике научных трудов "Актуальные вопросы медицины". - Саратов, 2003
Выпуск 37
Евгений Логвин - e-mail: logvin@yandex.ru