Клинические маски расслаивающей аневризмы аорты


И.Л. Алексеева, В.В. Фронтасьева, Т.А. Амирова, Т.И. Гордиенко, З.В. Кац, Л.П. Пустовойтова, О.С. Лобанова, Е.В. Логвин
Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского медицинского университета,
Областная клиническая больница г. Саратов, 1-я городская клиническая больница г. Саратов,
2-я городская больница г. Энгельс.

Проблема расслаивающей аневризмы аорты до настоящего времени остается актуальной в связи с трудностью диагностики и плохим прогнозом. Хотя в настоящее время возможности диагностики расслаивающей аневризмы аорты расширились в связи с применением неинвазивных визуализирующих методов, однако в реальной клинической практике процент диагностических ошибок остается высоким.

В связи с этим представляет интерес клинико-анатомический анализ 18 случаев расслаивающей аневризмы аорты по материалам терапевтических отделений Областной клинической больницы г. Саратова и 2-й городской больницы г. Энгельса за 5 лет (1996-2000 гг.). Прижизненно диагноз расслаивающая аневризма аорты был установлен у 9 больных, что составляет 50%. Острая форма расслаивающей аневризмы аорты была у 8, подострая - у 10 больных.

Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты характеризуется значительным разнообразием проявлений. Последние, объединяемые в синдромы и так называемые "маски", хорошо описаны в литературе. [3,5,7,8]. По нашим данным, согласующимся с данными литературы, чаще всего наблюдался инфарктоподобный вариант. У 10 больных с таким вариантом клинической картины ведущим признаком развившейся катастрофы были резкие раздирающие боли за грудиной, иррадиировавшие в межлопаточное пространство, сопровождавшиеся выраженной общей слабостью, а у одной больной и непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. У одного больного болевой синдром напоминал впервые возникшую стенокардию. При дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома и расслаивающей аневризмы аорты, как указывают многие авторы [4,5,7,8,9], важно учитывать несоответствие между выраженным болевым синдромом и отсутствием, как правило, изменений на ЭКГ, характерных для острого инфаркта миокарда.

Мы наблюдали также и другие "маски" расслаивающей аневризмы аорты: неврологическую, пневмоническую, сосудистую с явлениями ишемии нижних конечностей, перикардитическую.

Неврологическая симптоматика возникает при окклюзии сонной артерии [3]. В наших наблюдениях такая клиническая картина была у пациентки К., 54 лет, страдавшей в течение многих лет высокой артериальной гипертензией. На фоне внезапно появившейся сильной головной боли, давящей боли за грудиной отметила потерю чувствительности и движений в левых конечностях. Пациентка была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в неврологическое отделение 2-й городской больницы г. Энгельса с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, где через 4 часа после поступления наступила смерть.

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Конкурирующее заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда.

На секции обнаружена расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты и дуги, тромбоз правой сонной артерии. Инфаркт миокарда задней стенки в фазе ишемии. Гемоперикард. Наличие ишемического инсульта не подтверждено.
В рассматриваемом случае клиническая симптоматика инсульта была обусловлена тромбозом правой сонной артерии, развившимся в результате расслаивающей аневризмы аорты, которая при жизни не была распознана.

Распространенное расслоение аорты, захватывающее ее брюшной отдел, вызывает сужение или закупорку почечных, брыжеечных, подвздошных артерий с развитием соответствующих ишемических симптомов [4,6,9]. Мы наблюдали 2 больных с подобной клиникой.

У одного из них, мужчины 47 лет, страдавшего тяжелой артериальной гипертензией, перенесшего в 43 года ишемический инсульт, а в 46 лет - инфаркт миокарда, во время обычной ходьбы появились боли в прекардиальной области, продолжавшиеся около 2 часов, сместившиеся в область живота, и правую ногу. Боли в животе и правой ноге были очень интенсивными, отмечалась выраженная синюшность кожных покровов живота и правой ноги. Госпитализирован в Областную клиническую больницу г. Саратова. Осмотрен ангиохирургом, сделано заключение о наличии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, синдрома Лериша, субкомпенсированного кровообращения в нижних конечностях. Данных за тромбоз артерий голени обнаружено не было. Через 3 дня отмечено уменьшение диуреза до 300 мл, повысился и стал нарастать уровень мочевины (максимально до 42,5 ммоль/л), в моче определялся белок, эритроциты до 20-40 в поле зрения. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5 х 1012 л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты - 10,7 х 109 л, СОЭ - 49 мм/час.

Причина развития острой почечной недостаточности оставалась неясной, высказывалось предположение о развитии тромбоза почечной артерии. При дуплексном исследовании почечных сосудов справа кровоток отчетливо визуализировался на уровне общей почечной артерии в воротах почки и на почечных сосудах II порядка, диастолическая составляющая кровотока была снижена. Слева выявлялось выраженное обеднение кровотока в периферической области. Над общей почечной артерией на уровне ворот почек визуализировалась только систолическая часть кровотока, диастолическая составляющая кровотока отсутствовала. Кровоток на уровне почечных сосудов II и III порядка отсутствовал. При ультразвуковом исследовании почек патологии выявлено не было. В дальнейшем прогрессировала почечная недостаточность, потребовавшая проведения сеанса гемодиализа. Через несколько часов после него больной внезапно скончался.

Клинический диагноз: ИБС. Острое нарушение коронарного кровообращения. Атеросклероз коронарных, мозговых сосудов, аорты с преимущественным поражением брюшного отдела, почечных артерий, артерий нижних конечностей. Постинфарктный кардиосклероз. Перенесенный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Спастический гемипарез слева. Вазоренальная гипертония. Окклюзия брюшной аорты в области бифуркации. Синдром Лериша. Осложнения. Тромбоз почечных артерий. Острая почечная недостаточность, олигурическая стадия.

На вскрытии. Генерализованный атеросклероз с массивным поражением аорты, почечных, подвздошных артерий в сочетании с гипертонической болезнью, атеросклероз мозговых артерий. Разрыв расслаивающей аневризмы аорты в области перешейка аорты с кровоизлиянием в плевральную полость в объеме 2 литров с широкой отслойкой интимы, распространяющейся на почечные и подвздошные артерии с наличием в образовавшемся кармане, как свежей крови, так и сгустков с признаками организации. Множественные клиновидные инфаркты в ткани левой почки. Отек правого легкого, вещества головного мозга.

В данном случае имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Легочная маска была у одной из наблюдавшихся нами больных. Эта пациентка была направлена в стационар с диагнозом пневмония. Беспокоили выраженная одышка, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, тяжесть в области сердца. При плевральной пункции было получено 20 мл темно-вишневой жидкости. Высказывалось предположение о наличии рака легкого с метастазами в плевру. Общий анализ крови: эритроциты - 3,1 х 1012/л, гемоглобин 90 г/л, лейкоциты - 18 х 109 /л.

Клинический диагноз: Рак левого легкого. ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Анемия неясной этиологии.

Через 3 дня внезапно наступила смерть больной.

На секции: Расслаивающая аневризма аорты с разрывом и гемотораксом (1,5 л) левой плевральной полости. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Анемия внутренних органов. Ателектаз левого легкого. Аорта от устья до бифуркации расслоена, между стенками обильное скопление крови. В просвете брюшного отдела аорты имеется гиалинизированный тромб.

Таким образом, проведенный анализ подтверждает, что расслаивающая аневризма аорты - сложное и полиморфное по клинической структуре заболевание. Многообразие клинических проявлений, "масок" расслаивания аневризм аорты приводит к диагностическим ошибкам в 50% случаев (по нашим данным). При этом диагностические ошибки наблюдались как при коронарной маске (5 случаев), так и при более редко встречающихся неврологической, легочной, сосудистой "масках".

Улучшение диагностики зависит от знания врачами основных вариантов развивающегося при расслаивающей аневризме аорты симптомокомплекса. Необходимо также шире применять экстренное ультразвуковое обследование у больных с подозрением на расслаивающую аневризму аорты.

Литература
  1. Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А., Бекере Ф.А. Причины диагностических ошибок при расслаивающей аневризме аорты и ее разрыве // Сов. мед. - 1982. - №3. - С. 88-90.
  2. Атьков О.Ю., Атауллаханова Д.А., Синицын В.Е. Применение визуализирующих методов в диагностике расслаивающей аневризмы аорты // Периодика. Визуализация в клинике. - 1998. - № 13. - С. 2-6.
  3. Ельяшевич Г.П., Ермаков А.Д., Андреев Н.В. Клинико-диагностический анализ случаев расслаивающей аневризмы аорты // Клин.мед. - 1985. - № 8. - С 128-130.
  4. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М. "Медицина", 1979. - 367 с.
  5. Сененко А.Н., Крылов А.А., Дмитриев В.И. О трудностях дифференциальной диагностики и клинических масках расслаивающей аневризмы аорты // Тер. архив. - 1980. - № 10. - С. 39-43.
  6. Сидоренко Л.Н., Евстифеев Л.К. Клиника, диагностика и возможности оперативного лечения аневризмы аорты // Кардиология. - 1984. - № 11. - С 88-91.
  7. Руднева Л.Ф., Иваненко В.Н. Расслаивающая аневризма аорты // Сов.мед. - 1981. - №1. - С. 94-96.
  8. Тарасов А.Н., Шварцман З.Д., Вяземский Л.А., Александров В.В. Клинические синдромы при разрывах аорты // Клин. мед. - 1985. - № 10. - С. 110-115.
  9. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. - Киев: Здоров'я., 1979. - С. 383.
Оригинальная версия статьи находится на сайте "Врач-аспирант" http://www.disser.ru
Статья опубликована в сборнике научных трудов "Актуальные вопросы медицины". - Саратов, 2003
Выпуск 37

Евгений Логвин - e-mail: logvin@yandex.ru