Гепатит А. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника


Этиология гепатита А.

Возбудитель - вирус гепатита А, сем Picornaviridae.
Морфология РНК-содержащий вирус.
Известен один серологический тип вируса.

Эпидемиология гепатита А.

Вирус распространен повсеместно. Уровень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием данной территории.

Источник инфекции - больные всеми формами гепатита А.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами.
Выделение вируса с фекалиями начинается со 2 половины инкубационного периода, максимальная заразительность - последние 7 - 10 дней инкубационного периода.

Характерна осенне-зимняя сезонность.

Механизм передачи - фекально-оральный, заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем.

Восприимчивость - наиболее восприимчивы дети, к группам повышенного риска относят организованные коллективы (например, воинские).

Патогенез гепатита А.

  1. Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку ЖКТ.

  2. Он размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлах.

  3. Затем, вирус проникает в печень.
    • Там он проникает в клетки ретикулогистиоцитарной системы (клетки Купфера), гепатоциты и повреждает их.
    • В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических процессов в клетке и в мембранах.
    • Формируются участки некроза, но они обычно небольшого размера (фокальный, пятнистый, реже - зональный некроз).

  4. Потом вирус поступает с желчью в кишечник и выделяется с испражнениями больного.

  5. Элиминации вируса из организма способствует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV.
    Чем сильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем сильнее желтуха.
Иммунология Антитела к вирусу IgM появляются в начале заболевания и держатся 3 - 6 мес. На 3 - 4 нед. появляются антитела класса IgG. Иммунитет длительный, часто пожизненный.

Гепатит А не завершается формированием хронического гепатита и вирусоносительства. Тяжелые формы болезни чаще встречаются у людей, имеющих какую-либо патологию печени.

Симптомы и течение гепатита А.

Инкубационный период - от 7 до 50 дней (чаще 15 - 30 дней).

Начальный (преджелтушный) период гепатита А.

Продолжительность 4 - 7 дней.

  1. Гриппоподобный вариант:
    • резкое повышение температуры до 38 - 39oC, которая держится на этом уровне 2 - 3 дня,
    • головная боль,
    • ломота в мышцах и суставах,
    • иногда небольшой насморк, боль в горле.
  2. Диспепсический вариант:
    • снижение аппетита,
    • боли и тяжесть в правом подреберье,
    • тошнота и рвота,
    • учащение стула до 2 - 5 раз/сутки.
  3. Астеновегетативный вариант:
    • слабость,
    • раздражительность,
    • сонливость,
    • головная боль и головокружение.
  4. Смешанный вариант.
    • за два дня до появления желтушности склер и кожных покровов моча приобретает темный цвет, а испражнения становятся ипохоличными.
Чем тяжелее протекает начальный период, тем тяжелее будет течение гепатита.

Желтушный период гепатита А.

Клиническая картина
  • желтушность склер и слизистых ротоглотки, кожи (при легкой степени тяжести исчезает через 2 - 3 нед., при средней - через 3 - 4 нед, при тяжелой - более 4 нед),
  • цвет мочи - темный, цвет кала - бесцветный,
  • температура тела обычно нормальная,
  • увеличение, уплотнение, повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера,
  • у 15 - 30% больных пальпируется край селезенки,
  • первый тон на верхушке ослаблен, пульс урежен.
Изменение в анализе крови
  • повышено содержание общего билирубина, особенно, связанного - не более 100 мкмоль/л при легкой форме, от 100 до 200 мкмоль/л - при среднетяжелой, более 200 мкмоль/л - при тяжелой,
  • повышено содержание аминотрансфераз, особенно АЛТ (при легкой степени тяжести нормализуется в течение 1 мес., при средней - через 1,5 мес., при тяжелой - уровень АЛТ повышен более 1,5 мес.),
  • увеличена тимоловая проба,
  • снижен протромбиновый индекс до 60% при легкой форме, от 50 до 60% - при среднетяжелой, менее 50% - при тяжелой,
  • лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ,
  • при серологическом исследовании - антитела анти-HAV IgM.
Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности:
  • соматическая патология - язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови,
  • инфекция - одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез,
  • алкоголизм, наркомания и токсикомания,
  • лекарственные токсические гепатиты,
  • иммунодефицитные состояния,
  • алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.
Фульминантное (молниеносное) течение гепатита А:
  • быстрое развитие печеночной энцефалопатии, на 3 - 4 день желтухи может развиться кома,
  • геморрагии в местах инъекций, носовые кровотечения, рвота "кофейной гущей",
  • отеки голеней.
    Может быть летальный исход.
Циклическое течение гепатита А:
  • чередование улучшения и ухудшения самочувствия и лабораторных показателей.
Легкие формы гепатита А у взрослых - в 70 - 80% случаев, среднетяжелые - в 20 - 30% случаев, тяжелые - в 2 - 3% случаев, летальные исходы - редко.

Безжелтушные формы гепатита А.

Симптомы выражены слабо, желтухи нет.

Субклинические формы гепатита А.

Умеренное повышение АЛТ при отсутствии клиники гепатита.

Дифференциальная диагностика гепатита А.

  • грипп (ОРЗ),
  • острые кишечные инфекции (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит),
  • полиартрит ревматической или другой природы,
  • инфекции, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, малярия),
  • токсический и лекарственный гепатит,
  • гемолитическая и механическая желтуха.
Лечение и профилактика гепатита А

Выпуск 8