Свойства связки головки бедра


Связка головки бедра представляет собой соединительнотканное образование, покрытое синовиальной оболочкой (Гаевская Л.И., 1954; Корнев П.Г., 1959). Волокна, обнаруживаемые в связке головки бедра - коллагеновые (Богданов Ф.Р., Тимофеева Н.А., 1959; Румянцева В.В. и соавт., 1977), они собраны в продольно расположенные пучки (Кулдашев Д.Р., Муратов И.Ш., 1982), между отдельными пучками располагаются вытянутые клетки (Крыжановский Я.И., 1967). Коллагеновая основа связки головки бедра обуславливает ее достаточно высокую прочность, которая у молодых, по данным Е.П.Подрушняка (1972), может превышать 70 кг при разрыве или отрыве. У взрослых длина связки головки бедра в среднем равняется 2–2.5 см (Воробьев В.П., 1932; Тонков В. 1946; Ревенко Т.А., 1968; Минеев К.П., 1995; Hempfling H., 1995). По Ф.П.Маркизову (1939) перечные размеры связки головки бедра у мужчин 15,4 мм, у женщин 16,5 мм. Замечено, что длина связки головки бедра увеличивается с возрастом.

По мнению абсолютного большинства авторов, дистальный конец связки головки бедра прикрепляется к ямке головки бедра (Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г., 1957; Шнейдеров З.И., 1958, 1962; Огнев Б.В., Фраучи В.Х., 1960; Бойчев Б., и соавт., 1961; Крюк А.С., 1970). Нами так же не отмечено иных вариантов. В отношении области крепления проксимального конца связки головки бедра исследователи менее единодушны. О.Ш.Буачидзе и соавт (2002) отмечают, что основание связки головки бедра прикрепляется к центральной шероховатой части вертлужной впадины. Это мнение подтверждается детальными морфологическими исследованиями, которые выполнила З.А.Лебедева (1948), по ее данным связка головки бедра прикрепляется к костной части вертлужной впадины в ее ямке. Данная точка зрения поддерживается и автором, причем замечено, что локализация проксимальной области крепления связки головки бедра непостоянна. Чем моложе субъект и чем менее выражены дистрофические изменения в суставе, тем центральнее располагается проксимальная область крепления и наоборот. За счет вогнутости ямки головки бедра увеличивается площадь крепления связки головки бедра. Она возрастает почти в 1.5 раза, по сравнению с тем, как если бы область крепления была в виде плоского круга. Соответственно возрастает надежность соединения связки с костью.

Согласно Ю.С.Бачинскому, Б.Н.Куновскому (1973), проксимальная область крепления связки головки бедра есть «центр суставной впадины». А.М.Геселевич, Д.Н.Лубоцкий (1941) в отношении прикрепления связки головки бедра пишут, что она «…соединена с краями incicura acetabuli». По мнению M.Harty (1984) связка головки бедра начинается от вырезки вертлужной впадины и поперечной связки. В своем материале Л.И.Гаевская (1954) отмечала, что в отдельных случаях связка головки бедра начиналась только от синовиальной оболочки дна вертлужной впадины или только от поперечной связки вертлужной впадины, в большинстве же наблюдений – от поперечной связки вертлужной впадины, капсулы сустава и запирательной перепонки. T.J.W.Byrd (1998) пишет, что начало связки головки бедра в задненижней части ямки вертлужной впадины, иногда оно находится в вырезке вертлужной впадины и в области поперечной связки вертлужной впадины. По Jackle R. et al., (1992) – она начинается от вертлужной впадины и поперечной связки вертлужной впадины. Ф.П.Маркизов (1939) считал, что связка головки бедра начинается двумя «главными корнями», один из которых берет свое начало от переднего рога серпа полулунной поверхности вертлужной впадины, а второй - от заднего рога серпа полулунной поверхности. Иногда выявляется третий корешок, идущий под поперечной связкой вертлужной впадины к суставной сумке. Третий корешок выделяет так же и H.Hempfling (1995), указывая, что он начинается от экстраартикулярной части суставной сумки, проходя под поперечной связкой вертлужной впадины, и исходит от нее.

Собственные наблюдения во время операций на тазобедренном суставе и морфологических исследованиях подтверждают непостоянство проксимальной области крепления связки головки бедра. Чем моложе был субъект, чем менее выражены были дистрофические изменения в суставе, тем центральнее располагалась проксимальная область крепления и наоборот. В любом случае она находилась на длинной оси вертлужного канала. Напомним, что под вертлужным каналом мы понимаем пространство, ограниченное стенками и дном вырезки и ямки вертлужной впадины с одной стороны и медиальной поверхностью головки бедренной кости. Кроме связки головки бедра содержимым вертлужного канала является жировая подушка, синовиальная оболочка и ее складки, часть поперечной связки вертлужной впадины, синовиальная жидкость, сосуды и нервы.

Наблюдаемое с возрастом смещение проксимальной области прикрепления связки головки бедра от центра ямки вертлужной впадины в сторону внутреннего отверстия вертлужного канала, по нашему мнению, не что иное, как ее постепенный отрыв. В норме связка головки бедра прикрепляется непосредственно к тазовой кости, а именно ко дну ямки вертлужной впадины, причем за счет надкостницы и запирательной перепонки площадь ее проксимального крепления существенно увеличивается. С прочими структурами или элементами сустава связка головки бедра соединяется лишь посредством синовиальной оболочки.

В связке головки бедра обнаруживается «…значительное количество артериальных и венозных сосудов преимущественно мелкого калибра» (Амелин А.З. 1973). В вертлужную впадину входят как минимум две артерии. Одна из них является продолжением a. circumflexa femoris medialis – r. acetabularis. Другая артерия - концевая часть r. posterior a. obturatoria так же именуется - r. acetabularis (Кованов В.В., Травин А.А., 1963; Синельников Р.Д., 1973). G.Chapchal (1965) считает, что a. lig. capitis femoris есть продолжение a. acetabuli, которая доходит до головки бедренной кости и анастомозирует с rr. nutritii capitis prox. et dist. Артериальные сосуды располагаются либо в ее центре, либо по периферии связки головки бедра. Они следуют на всем ее протяжении и, по мере приближения к головке, центрально располагающийся сосуд веерообразно разветвляется (Перлин Б.З. и соавт., 1977). По данным же А.Л.Капитанаки, Д.Д.Купатадзе (1975) «…артерии связки головки бедра представлены рассыпной и магистральной (реже) формами».

О значении артерии связки головки бедра в литературе имеются диаметрально противоположные мнения. Ряд авторов считают, что артерии связки головки бедра участвуют в кровоснабжении головки независимо от возраста (Привес М.Г., 1938). Ф.Д.Николаев (1953) отмечал, что артерии связки головки бедра не участвуют в питании головки бедренной кости (цит. по Дрейер А.Л., 1977). Третья же группа авторов пишут, что артерии связки головки бедра участвуют в кровоснабжении эпифиза головки бедра только у детей (Волков М.В., Любошиц Н.А., 1972; Крисюк А.П., Яковлев И.С., 1981). Думается, что роль сосудов связки головки бедра в кровоснабжении части головки бедренной кости существенна в детском возрасте, пока в ней имеется эпифизарная хрящевая пластинка. В средней возрастной группе артериальные сосуды связки головки бедра не что иное, как резервная система кровоснабжения при «аварийных ситуациях», например при переломах шейки бедра или повреждении сосудов. Облитерация артерий в пожилом и старческом возрасте явно процесс патологический. Он снижает адаптационные возможности тканей, однако в обычных ситуациях это не приводит к значимым последствиям для головки бедренной кости. Нельзя сбрасывать со счетов и значение артерий связки головки бедра в кровоснабжении ее самой. С нашей точки зрения это и есть основное назначение артерий связки головки бедра, особенно в старшей возрастной группе.

Вены связки головки бедра проходят в ее клетчатке и вместе с венами жировой подушки связаны с запирательной веной. Обнаруживаются вены связки головки бедра, непосредственно начинающиеся из синусоидов костной ткани головки бедренной кости. Вены связки головки бедра сопровождают артерии и имеют клапаны, расположенные на протяжении сосуда и в местах впадения мелких вен в более крупные (Гаевская Л.И., 1954). Согласно исследованиям Crock H.V. et al., (1984) вены головки бедренной кости дренируются в шеечные вены, а так же собираются в области ямки головки бедренной кости. Кроме кровеносных сосудов в связке головки бедра обнаруживаются и лимфатические сосуды. Они идут по ходу запирательных сосудов и впадают в подчревные лимфатические узлы (Кованов В.В., Травин А.А., 1963; Соков Л.П., Романов М.Ф., 1991). Соответственно можно обоснованно говорить, что связка головки бедра есть один из путей циркуляции венозной крови и лимфы.

В связке головки бедра выявляются нервные стволики, пучки, мякотные и безмякотные нервные волокна, нервные сплетения, а так же рецепторы. Нервные волокна следуют по ходу коллагеновых пучков и сопровождают кровеносные сосуды, чаще всего располагаясь в рыхлой соединительной ткани. В толще связки головки бедра обнаруживается достаточно мощное нервное сплетение, окружающее холинергическими нервами расположенный в центре сосуд и его ветви. Значительная часть обнаруживаемых в связке головки бедра нервных окончаний являются механорецепторами, воспринимающими степень натяжения коллагеновых пучков (Перлин Б.З. и соавт., 1977). С нашей точки зрения, наличие сложного нервного аппарата у связки головки бедра указывает на ее важное механическое значение. Только необходимостью в постоянном контроле над напряжениями и величинами деформаций, можно объяснить присутствие в связке головки бедра большого числа механорецепторов.

Связка головки бедра расположена в особой костно-хрящевой полости, которую образуют с одной стороны дно и стенки ямки вертлужной впадины, с другой - хрящевая поверхность головки бедренной кости. Это образование мы назвали вертлужным каналом. Он накладывает на размеры связки головки бедра жесткие ограничения. Диаметр связки головки бедра не может быть больше глубины ямки вертлужной впадины за вычетом толщины жировой подушки и покрывающей ее синовиальной оболочки. Кроме этого, длина связки не должна существенно превышать радиуса ямки вертлужной впадины. В противном случае связка головки бедра при движениях в суставе неизбежно контактировала бы с внутренними краями полулунной поверхности и повреждалась. Соответственно сообщения о длине связки головки бедра у взрослых больше 2.5 см, относятся к описанию анатомии патологически измененного тазобедренного сустава.

Наиболее распространенный тип локомоции человека это ходьба. Подсчитано, что в среднем человек ежедневно делает 19000 шагов (Леони Д., Берте Р., 1995). За один шаг связка головки бедра как минимум изгибается дважды, а это значит, что за сутки она деформируется порядка 38000 раз. Ввиду того, что движения в тазобедренном суставе могут совершаться не только во время ходьбы, но и сидя, и лежа, количество циклов изгиба несколько больше указанного. Таким образом, за год связка головки бедра изгибается более 13.870.000 раз, а в течение жизни продолжительностью порядка 70 лет, она деформируется свыше 970.900.000 раз! Приведенные выше результаты «нехитрых» расчетов демонстрируют исключительную циклостойкость связки головки бедра при изгибе. Думается, что так называемые «возрастные изменения» в связке головки бедра есть результатом почти миллиарда ее циклов деформирования и эпизодов растяжения. Особенно безрассудное эксплуатирование связки головки бедра наблюдается у лиц занимающихся спортом профессионально. Важным свойством связки головки бедра является и ее высокая упругость, что обеспечивается коллагеновыми волокнами. Отсутствие пластической деформации при растяжении под действием нормальной нагрузки важно для любой связки, в том числе и для связки головки бедра. Это приобретает особый смысл, если учесть, что она располагается в жестко ограниченной полости – вертлужном канале. При значительном упругом или пластическом удлинении дистальный конец связки головки бедра неизбежно соприкоснется с внутренним краем полулунной поверхности. С течением времени это может привести к перетиранию и разрыву связки головки бедра в данной зоне. Отсюда становится ясным, что критична не только длина связки головки бедра, но и ее вязко-упругие свойства. Только обладая высокой упругостью, связка головки бедра может функционировать длительное время.

Соответственно связка головки бедренной кости в нормальном тазобедренном суставе должна прикрепляться с одной стороны к ямке головки бедренной кости, с другой - к ямке вертлужной впадины. Длина и диаметр связки головки бедра не могут превышать жестко определенные размеры вертлужного канала. В норме связка головки бедра обладает высокой циклостойкостью, упругостью и достаточной прочностью. Связка головки бедра имеет собственный нервно-сосудистый и рецепторный аппарат.

Выпуск 29


Сергей Васильевич Архипов-Балтийский - e-mail: postmaster@archipov.koenig.ru и archipovkgd@mail.ru. Автор ищет единомышленников. Об авторе

Сайт автора www.enet.ru/~archipov