Везикуло-уретральный рефлюкс, как причина развития пиелонефрита


Согласно Международной классификации, различают 5 степеней везикуло-уретрального рефлюкса:
  1. контраст при цистографии попал только в мочеточник;
  2. контраст заполнил внешне неизменные мочеточник, лоханку и чашечки;
  3. расширение (от лёгкой до умеренной степени) и (или) поворот мочеточника, умеренное расширение лоханки; сглаженный (притупленный) рисунок чашечек;
  4. выраженное расширение и (или) поворот мочеточника, лоханок, чашечек; полное исчезновение острых углов в рисунке чашечек, но сохранение при этом папиллярного рисунка большинства чашечек;
  5. очень большое расширение и поворот мочеточника (мегауретер) и лоханок, чашечек; рисунок чашечек теряет черты сосочкового.
По мнению ряда авторов, описанный рисунок чашечек при 4 - 5 степенях везикуло-уретрального рефлюкса свидетельствует о лоханочно-почечных рефлюксах и является фактором высокого риска развития рубцовых изменений в почке.

Везикуло-уретральный рефлюкс может быть обусловлен:
  1. анатомическими дефектами (дивертикул или удвоение уретры; эктопия мочеточника; короткая внутримышечная (располагается в стенке мочевого пузыря) часть уретры [в норме отношение её длины к диаметру уретры составляет 4 - 5 : 1, а при везикуло-уретральном рефлюксе 1,5 : 1]);
  2. патологией мышц и нервных окончаний в области треугольника Льето (треугольник между отверстиями мочеточников и мочеиспускательным каналом);
  3. циститом;
  4. нарушениями нервной регуляции мышечной стенки и сфинктерного аппарата мочевого пузыря, приводящими к функциональным расстройствам (нейрогенный мочевой пузырь).
Везикуло-уретральный рефлюкс может быть и наследственного, врождённого генеза.

По современным представлениям, существует даже самостоятельная патология - рефлюкс-нефропатия, которая является предпосылкой для развития не только пиелонефрита, но и артериальной гипертонии. Дж. Леви замечает, что только у детей до 5 лет рефлюкс-нефропатия может привести к появлению рубцов в почке, а при многолетнем наблюдении за детьми (7 - 15 лет везикуло-уретральный рефлюкс прекращается (исчезает) при 1 степени в 89% случаев, 2 степени - в 86%, 3 степени - в 83%, а при 4 и при 5 степенях - лишь в 41%).

Тяжёлый везикуло-уретральный рефлюкс у плода может привести к большим потерям паренхимы почки и к почечной недостаточности уже у новорожденного. У новорожденных везикуло-уретральный рефлюкс ассоциируется с высокой частотой инфекции мочевых путей и последующего пиелонефрита. Инфекции мочевых путей могут приводить к транзиторному везикуло-уретральному рефлюксу. Считается, что 1/3 детей с бессимптомной бактериурией (1 - 2% девочек и 0,05% мальчиков в школьном возрасте) имеют везикуло-уретральный рефлюкс.

Нейрогенный мочевой пузырь

Термин нейрогенный мочевой пузырь объединяет разнообразные формы нарушений резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражений нервной системы на разных уровнях (от коры головного мозга до интрамурального аппарата). Наиболее тяжёлые формы нейрогенного мочевого пузыря с везикуло-уретральным рефлюксом 3 - 5 степеней бывают при миелодисплазиях (некоторые авторы указывают, что у 1/3 - 1/2 таких больных имеются спинномозговые грыжи), травмах (в том числе родовой спинальной травме), опухолях, воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, патологии внеспинальных проводящих путей.

Согласно В. М. Державину, наиболее частой формой нейрогенного мочевого пузыря у детей является незаторможенный гиперрефлекторный вариант, когда в ответ на поступление мочи, детрузор (мышечная стенка мочевого пузыря) реагирует не дилятацией, а ритмическим незаторможенным сокращением с большими колебаниями давления.

Клинически такие дети могут и не иметь внепузырных неврологических нарушений, но у них отмечают поллакиурию, императивные позывы на мочеиспускание, ночное и дневное недержание мочи, "подтекание" мочи. Перечисленные анатомические и функциональные нарушения создают, с одной стороны, условия для задержки тока мочи (обструктивные нарушения, отмечаемые не менее чем у 80% детей с пиелонефритом), а с другой - для везикуло-уретрального рефлюкса.

Прислал Ломанов Андрей 20.05.2002

За публикацию данного материала администрация сайта ответственности не несет. По всем вопросам обращаться по адресу: Lomanov_Andrey@rax.ru