Депрессия в пожилом возрасте


Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Можно сказать, что у людей старше 55 лет это самый распространенный недуг. По данным Всемирной организации здравоохранения депрессивные симптомы имеют место у 40 - 45 % пациентов преклонного возраста, обратившихся к врачу в связи с различными заболеваниями. Женщины страдают депрессией в два раза чаще, чем мужчины, причем у женщин она наиболее часто развивается в возрасте 50 - 60 лет, а у мужчин в 55 - 65 лет.

Главной причиной развития депрессивных расстройств в этом возрасте является ситуация собственного старения - нарастающая физическая немощь, трудности самообслуживания, сложности в общении вследствие выраженного ослабления зрения и слуха, одиночество. Кроме того, старость богата различными потерями, например, горем по поводу смерти близкого человека, возможным заболеванием супруга, расставанием с детьми, лишением работы и утратой социального положения. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой. В старости происходит снижение адаптационных возможностей организма, падает активность, снижается эмоциональный резонанс, нарастает упрямство, гнетут мысли об упущенном в прошлом. Существенным в переживаниях пожилого человека является болезненное неприятие собственного старения как в его физическом, так и в социально-общественном выражении.

Пожилые люди начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявлять заботу о здоровье. Установлено, что лишь у половины лиц пожилого возраста отмечается адекватное отношение к своему физическому состоянию, у одной четверти наблюдается некоторая переоценка тяжести состояния, а у другой - переоценка носит извращенный, ипохондрический характер. С годами накапливается число пережитых болезней, операций, несчастных случаев. В целом, чем старше человек, тем меньше остается у него стоящих дел, ничто не отвлекает от мыслей о самом себе, он зацикливается на самых незначительных проявлениях болезни.

Развивается депрессия, как правило, медленно, хотя возможно и острое начало, когда снижению настроения предшествует внезапная психическая травма или острое заболевание. Пожилые люди начинают переживать тягостное чувство внутренней пустоты и своей ненужности. Все происходящее сегодня представляется малозначащим и неинтересным, а от будущего ожидаются одни неприятности. Знакомая картина: старушка, одиноко сидящая на лавочке во дворе - скорбная поза, взгляд, устремленный в никуда, углы рта опущены, лицевые складки подчеркнуты - весь ее облик говорит о глубокой печали. Беседа с такими людьми укрепляет догадки о том, что у них имеется расстройство настроения. В этом состоянии усиливается впечатлительность, мнительность, ранимость, педантичность, склонность к тревожным опасениям, самообвинению и самоуничижению, возникает чувство тоски. Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неопределенными мрачными предчувствиями, ожиданием всяческих несчастий. Особенно она усиливается в вечерние и ночные часы. Больные всхлипывают, причитают, стонут, растерянно озираются, бестолково бродят или мечутся по помещению.

При превалировании в депрессивных переживаниях чувства тоски больные вялые, малоподвижные, большую часть суток проводят в постели, не интересуются происходящим вокруг, пренебрегают правилами личной гигиены. Их речь замедлена, невыразительна. Пожилой человек уверен в безнадежности своего положения, ему кажется, что депрессия будет длиться вечно, что жизнь никогда не была и не будет другой (ничто не радует и не доставляет удовольствия). Типична жалоба на мучительное ощущение пустоты сегодняшнего дня. Все представляется малозначащим, неинтересным, окружающий мир видится в серых тонах.

Типичный пример: Пациентка М., 63 года, второй раз обратилась за помощью в связи с чувством тоски, нежеланием жить. Больная вспоминает, как болезнь обрушилась на нее лишь только вышла на пенсию. Хотела немного отдохнуть, заняться домашними делами, воспитанием внуков, и вскоре вернуться на работу. Но не тут то было. Пока она работала, особенно не прислушивалась к своим недомоганиям: поболит и пройдет. А тут все чаще и чаще стала болеть голова и все остальное, то там заболит, то здесь, нарушился сон, появилась тоска, жизнь стала немила. Неоднократно обращалась к врачам, проводилось полное обследование, длительно лечилась, но без видимого улучшения. Был период хождения по разным целителям и экстрасенсам. Рекомендации обратиться к психотерапевту игнорировала, было страшно. Сейчас сама не может точно объяснить, чего боялась: то ли, что будут называть дурочкой, то ли, что испортит репутацию своим детям или окажется в психиатрической больнице, наверное, всего понемногу. В конце концов, решила, что все равно где умирать. Однако, она не умерла, а даже напротив, почувствовала себя гораздо лучше. Выйти из острого болезненного состояния помогли антидепрессанты, из бесед с врачом поняла сущность своего заболевания, сумела разобраться в своих переживаниях, в происходящем с ее психикой и всем организмом. Долгое время М. чувствовала себя хорошо, но смерть мужа оказалась слишком тяжелой утратой, выбила из привычной колеи. В этот раз депрессия развилась резко и была куда тяжелей: не хотелось жить, на сердце навалилась тоска, от тревоги за здоровье близких не находила себе места.

При поздней депрессии всегда присутствуют расстройства сна. Среди симптомов инсомнии преобладают прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим самочувствием по утрам. В противоположность популярному мифу, старикам нужно спать так же много, как они спали в более молодом возрасте, если не больше. Более того, многие старики любят "поклевать носом" в кресле во время бодрствования - привычка, которая может препятствовать тому, что называется хорошим ночным сном.

В части случаев картина поздней депрессии определяется угрюмым, ворчливо-раздражительным настроением с брюзжанием и вспышками недовольства по любому самому незначительному поводу (брюзжащая депрессия). Появляется и нарастает необоснованное или преувеличенное опасения за свое здоровье. Такие больные полностью поглощены внутренней работой своего организма, убеждены в наличии у них тяжелого недуга. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность провоцируется преувеличенным представлением о том, какая активность была ранее, и какой она стала из-за физических ограничений с возрастом. Появляющиеся неприятные ощущения в теле отвлекают от внешнего мира, усиливают обращенность внутрь себя. В этом состоянии ослабевает привязанность к родственникам, друзьям, уменьшаются социальные связи.

Больная З. (60 лет) обратилась за помощью к психотерапевту, совершенно отчаявшись поправиться, с большой обидой на близких родственников и всех врачей. Внутри у нее все "горело, млело, забирало, опоясывало". Из-за "адских болей" не могла выполнять простые домашние дела. Беспокоили приступы слабости, "подавало в голову и глаза", была уверена, что больна раком и вот-вот умрет. То, что при этом было плохое настроение, воспринимала как само собой разумеющееся при таком тягостном состоянии. Говорила, что это ей наказание за ее многочисленные грехи и она его заслужила. Болезнь развивалась постепенно: сначала появилась усталость, потом нарушился сон, засыпала хорошо, но рано просыпалась и долго не могла уснуть, весь день чувствовала себя разбитой и только к вечеру "понемногу расхаживалась", становилось легче. Через какое-то время начались боли, болела голова, живот и суставы, причем боли после приема анальгетиков лишь немного ослабевали, но полностью так и не проходили, а вскоре возобновлялись с прежней силой. В общении с близкими была раздражительной и придирчивой, устраивала скандалы, если с ней не соглашались. Постоянно принимала множество медикаментов, но без видимого улучшения.

При депрессии всегда следует помнить о высоком риске суицида, связанного с идеями самообвинения, чувством безысходности, безнадежности и одиночества. Причем одиночество, которое ощущает пожилой человек, имеет характер "одиночества в толпе". Осознание собственной несостоятельности, невозможности приспособиться к меняющимся условиям жизни, семейно-бытовые конфликты толкают пожилого человека к самоубийству. Особенно часто суицидальные мысли наблюдаются у людей пожилого возраста при сочетании депрессии с тяжелым хроническим соматическим (телесным) заболеванием. От таких пациентов можно услышать: я напрасно мучаю себя и своих родных, всем будет лучше, когда я умру. Но больные могут и скрывать мысли о самоубийстве, диссимулировать суицидальные тенденции. Обнаружить стремление больного покончить с жизнью помогают осторожные расспросы: не чувствует ли он, что жизнь потеряла смысл; нет ли у него желания, ложась вечером спать, утром не проснуться, не мечтает ли он о гибели в результате несчастного случая, как он относится к возможности разом прекратить все свои страдания.

Больной К., 58 лет, пришел на прием к психотерапевту после лечения в кардиологическом отделении, куда был госпитализирован с подозрением на инфаркт миокарда. Этот диагноз не подтвердился, но была выявлена стенокардия напряжения. При первой встрече активно жалоб не предъявлял, говорил, что у него все в порядке, чувствует себя хорошо. Однако, в интонации слышался скепсис и пессимизм. При тщательном расспросе выяснилось, что на протяжении двух месяцев до болезни больной находился в стрессовой ситуации: сначала умер друг от рака, потом случились неприятности на работе, пострадал его авторитет. Настроение было плохое, переживал чувство вины, не видел выхода из создавшейся ситуации и никакой перспективы в будущем. В это время значительно усилились боли в области сердца. В больнице сказали, что данных, подтверждающих инфаркт нет, но оставили на дополнительное обследование. У К. появилась тревога: "вдруг врачи что-то скрывают от него". Состояние еще больше ухудшилось после того, как в отделение был госпитализирован больной с инфарктом миокарда, где он на глазах пациента скончался. После этого случая тревожные опасения не покидали пациента, перестал верить врачам, убедил себя в том, что они не смогут ему помочь. Фиксировался на сложившейся ситуации, решил, что коль скоро не может продолжать работать, то дальнейшая жизнь не имеет смысла, стал думать о самоубийстве.

Нередко, при поздней депрессии на первый план выступают жалоба на плохую память, дезориентацию, трудности в концентрации внимания. Однако, эти мнестико-интеллектуальные нарушения не являются признаком деменции, носят обратимый характер. Дифференцировать депрессию с явлениями псевдодеменции и истинную деменцию можно на основании признаков представленных в таблице (L.J. Cohen, 1999).

Параметры психического состояния Депрессия Деменция
Аффект Депрессивный
Углубляющийся
Выраженный субъективный дистресс
С раздражительностью и вспышками грубости
Лабильный, утрачивающий нюансировку
Отсутствие субъективной озабоченности своим состоянием
Начало Быстрое
Может быть точно датировано
Депрессии и другие психические расстройства в анамнезе
Постепенное
Временная оценка не определена
Расстройство манифестирует впервые
Течение Непродолжительное существование симптоматики до обращения за медицинской помощью
Быстрое нарастание симптоматики после дебюта
Длительное течение до момента обращения за медицинской помощью
Медленное развитие симптоматики по мере течения
Поведение С преобладанием безучастности, неспособности к реагированию
Пассивность - любое действие требует усилий
Попытки возместить несостоятельность отсутствуют Устойчивая и часто полная утрата социальных контактов
Поведение не соответствует тяжелой когнитивной дисфункции
Усиление дисфункции в вечерние и ночные часы не характерно
С преобладанием отвлекаемости, озабоченности
Суетливость - "борьба" за выполнение действия
Стремление возместить несостоятельность памяти заметками
Социальные контакты относительно сохранены
Поведение сопоставимо с тяжестью когнитивной дисфункции
Дисфункция часто усиливается в вечерние и ночные часы
Жалобы Множественные жалобы на когнитивные расстройства Отдельные жалобы или отсутствие жалоб на когнитивные расстройства

При соматическом страдании самому пожилому человеку его настроение может представляться обычным и вполне естественным. Жалобы на плохое настроение можно услышать только при расспросах. Мысли о психологической помощи, приеме лекарств этими людьми категорически отвергаются. Больные жалуются не столько на плохое настроение, сколько на болезненное самочувствие. Родственники бывают удивлены, когда им сообщают, что такой характер настроения можно расценить, как психическое расстройство. Диагностика этих состояний особенно сложна, т. к. множественные соматические жалобы и различные возрастные нарушения в работе внутренних органов, отвлекают внимание от патологии в аффективной сфере.

Обнаружить депрессивное расстройство помогают различные психометрические шкалы оценки депрессии. Для выявления депрессивной симптоматики наиболее широко применяются: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983), Шкала Бека для оценки депрессии (Beck A.T., 1961), Шкала Цунга для самооценки депрессии (Zung W.W.K., Durham N.C., 1965). Эти шкалы заполняются самими пациентами и являются субъективными. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (Hamilton M., 1967) и Шкала Маннтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) (Montgomery S.A., Asberg M., 1979) чаще используются для оценки тяжести и динамики депрессивного расстройства. Заполняются они исследователями и потому называются объективными. Несмотря на огромное значение шкал в выявлении и оценке депрессии, решающая роль в диагностике принадлежит врачу-специалисту.

Общение с больными поздней депрессией требует особого внимания. Совершенно не целесообразно пытаться во что бы то ни стало вызвать у них хорошее настроение. Попытки поддержать, успокоить, кажутся такому человеку неискренними, глупыми, пустыми и часто дают обратный эффект. И. Харди (1981) считает, что особенно осторожным следует быть в отношении наставлений вроде "нужно только захотеть", "не опускайтесь"… Не стоит тратить силы на переубеждение, гораздо важнее заботиться о больном, стремиться понять его, сочувствовать ему, поддерживать его и быть рядом с ним в его страдании. Советы типа "займись делом и станет легче, подтянись, не грусти, улыбнись" не только не эффективны, а наоборот, еще хуже усугубляют состояние депрессивного больного. Театральность, патетичность, любые преувеличения в общении с больным являются ошибочными.

Лечебные мероприятия должны направлять пациента на получение удовольствия. Необходимо поощрять пожилых людей устанавливать новые социальные отношения и восстанавливать старые. Следует способствовать возрождению старых или формированию новых интересов к играм, домашней деятельности или церкви.

Из психотерапевтических методик чаще всего используется гипносуггестивная и когнитивная терапия. При психотерапевтической работе важно подчеркивать прошлые достижения и положительные взаимодействия, успокаивать и вселять надежду, не уставая повторять, что депрессия это временное болезненное состояние и обязательно пройдет. Вопреки предубеждениям возрастные изменения психики не снижают эффективности проводимой терапии.

Поддержка и понимание облегчают страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Благотворное действие оказывает активное участие во взаимопомощи и жизни других людей. И не случайно пациенты в больнице или санатории чувствую себя комфортнее, чем дома. Здесь у них организуется своя компания, нет одиночества: гуляют, вяжут, просто разговаривают, находят понимание, не чувствуют себя обузой для близких, отдыхают от домашних проблем.

Как правило, одних психотерапевтических мероприятий при депрессии в пожилом возрасте бывает недостаточно. В этих случаях широко применяются психотропные препараты. Прежде всего используют современные антидепрессанты: селективные ингибиторы или стимуляторы обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы, обладающие минимальными побочными действиями, что особенно важно в пожилом возрасте. Совместное проведение психотерапии и психофармакотерапии позволяет эффективно бороться с поздними депрессиями.

Рекомендуемая литература:
1. Смулевич А.Б. Депрессия в общемедицинской практике. - М. Издательство "Берег", - 160 с.
2. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981. - 286 с.
3. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. - М. - Медицина, 1966. - 304 с.
4. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. - М. Медицина, 1977. - 216 с.

Выпуск 36.