Клиника и диагностика переломов нижней челюсти


Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета, что объясняется не только выдвинутым ("пограничным") положением ее, но и большими размерами, которые как бы увеличиваются при движении.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти, чаще всего "линейные", проходят в "местах слабости": в области центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, мыщелкового отростка. Около 75% переломов происходят в пределах зубного ряда и являются, как правило, открытыми (инфицированными). При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывается в месте перелома, и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта.

Обследование пострадавшего с подозрением на перелом нижней челюсти начинают с выяснения жалоб и изучения анамнеза, установления причин и обстоятельств возникновения травмы, что очень важно не только для выяснения ее характера, но и для последующего принятия экспертного решения, а также при выплате денежных пособий и компенсаций. При занесении анамнестических данных в историю болезни следует обращать особое внимание на то, где, когда и при каких обстоятельствах получена травма, каков характер травмы (бытовая, производственная, получена в результате автотранспортные происшествий и т. д.). Особенно важно установить время и место происшествия, а также возможных свидетелей. К сожалению, в ряде случаев опросить пострадавшего при поступлении невозможно, так как он находится в состоянии алкогольного опьянения. У таких больных бывает трудно оценить значение таких симптомов, как потеря сознания в момент травмы, ретроградная амнезия, рвота.
При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области следует иметь в виду, что повреждения нижней челюсти нередко сочетаются с повреждениями других областей тела. Это надлежит выявить как в процессе сбора анамнеза, так и при обязательном тщательном осмотре всего тела больного.
При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов. Особое внимание следует уделять состоянию центральной нервной системы (степень выраженности общемозговых симптомов!). О том, что переломы нижней челюсти нередко сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой, свидетельствуют данные многих авторов. Частота сотрясений головного мозга при переломах нижней челюсти колеблется в значительных пределах от 20 до 50% и более [Бернадский Ю. И., 1969]. В. Ф. Чистякова (1977) придает наибольшее значение трудно диагностируемой, а поэтому нередко просматриваемой легкой степени сотрясения головного мозга. Автор показала, что при невыраженных неврологических симптомах, когда не была клинически диагностирована черепно-мозговая травма, электроэнцефалографические исследования позволили установить повреждение головного мозга у 91+5% больных. Однако, судя по наблюдениям других авторов [Трошина В. М., Гельман Ю. Е., Фраерман А. П., 1969], изучавших функциональное состояние головного мозга у больных с черепно-лицевой травмой, электроэнцефалографические изменения в виде десинхронизации кривой не обязательно означают наличие повреждений головного мозга. Эти изменения, указывают авторы, могут быть обусловлены болевым синдромом и ранняя фиксация переломов лицевого скелета, устраняющая в значительной степени болевую периферическую импульсацию, способствует регрессу мозговых нарушений, что подтверждается данными ЭЭГ.
Приступая к осмотру области повреждения, прежде всего обращают внимание на состояние наружных покровов (изменение окраски кожи за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость мягких тканей). Неогнестрельные переломы нижней челюсти иногда сопровождаются повреждением мягких тканей, особенно в подбородочной области (до 5% случаев). Осматривая полость рта (при переломах в пределах зубного ряда, даже при минимальном смещении отломков), можно обнаружить разрыв слизистой оболочки десны, кровоизлияния в области переходной складки. Если при этом имеется смещение отломков, то отмечается также "ступенчатость" зубной дуги: при одиночном переломе поверхности смыкания зубов на малом отломке расположены выше, чем на большом.
Одним из клинических признаков перелома нижней челюсти является ограничение ее активных движений. При опускании челюсти отмечается смещение средней линии подбородка в сторону перелома, что можно определить по несовпадению средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюсти, а при их отсутствии - по положению уздечек 5 верхней и нижней губы. При односторонних переломах мыщелкового отростка и смещении малого отломка с укорочением суставной высоты, при движении челюсти кверху можно отметить двухмоментное смыкание зубов. При этом в первую очередь входят в контакт зубы нижней и верхней челюстей на поврежденной стороне, а затем, при продолжающемся подъеме челюсти, и на неповрежденной. Одним из основных признаков переломов нижней челюсти является нарушение прикуса, который следует определять при сомкнутых челюстях.
После осмотра приступают к осторожному ощупыванию поврежденной области, стремясь не причинять излишней боли пострадавшему. Обследование начинают с неповрежденной стороны, передвигая кончики пальцев по нижнему краю тела и заднему краю ветви челюсти. При этом определяют неровность рельефа и места наибольшей болезненности. Затем, расположив пальцы кпереди от козелка, устанавливают наличие головок челюсти в суставных впадинах в покое и их перемещение при движениях челюсти. Одновременно определяют болезненные точки в области мыщелковых отростков. Движения головок можно ощутить при введении кончиков пальцев в наружные слуховые проходы. Болезненные участки в области тела и ветви челюсти можно выявить при помощи известного приема: пальцами правой руки охватывают углы челюстей снизу - при сдавливании появляется болезненность в области перелома. При переломах в области мыщелковых отростков болезненность можно вызвать постукиванием по подбородку при опущенной челюсти. Для выявления перелома тела челюсти ее охватывают пальцами снаружи и со стороны полости рта. Качательными движениями определяют место патологической неподвижности. Нередко переломы нижней челюсти сопровождаются повреждениями сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале или же в области ментального отверстия. Клиническими проявлениями, помимо кровотечения, будут различные нарушения поверхностной чувствительности кожи лица, слизистой оболочки десны, зубов, наступающие в результате ушиба, растяжения, сдавления или разрыва нижнего альвеолярного нерва. Исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности (термография) в области перелома и на протяжении челюсти следует считать обязательным. Проведение, по возможности, электроодонтодиагностики существенно дополнит неврологическое обследование.
Выявление различных степеней повреждения нижнего луночкового нерва (парестезия, анестезия) не только имеет диагностическое значение, но и предопределяет выбор рационального лечения.
Говоря об известных объективных признаках перелома нижней челюсти, таких, как нарушение прикуса, смещение средней линии, патологическая неподвижность, ограничение движений нижней челюсти и т. д., следует остановиться на характере, смещения отломков. Знание степени и характера смещения отломков является обязательным условием для правильного выбора метода лечения. Недооценка же их может привести к неудовлетворительным результатам лечения в связи с нарушением биомеханики кости. Смещение отломков в первую очередь зависит от направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. При травме нарушается непрерывность нижнечелюстной дуги, что приводит к расстройству физиологического равновесия мышц и нарушению согласованности их действия. При полных переломах тела и ветви нижней челюсти "каждый отломок оказывается во власти изолированной группы мышц" (И. Г. Лукомский). Новые, а точнее, патологические условия тяги приводят к тому, что в зависимости от локализации перелома отломки челюсти под воздействием прикрепленных к ним мышц смещаются в различных направлениях. Определенную роль в смещении отломков играет расположение щели перелома по отношению к сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостям.

Клинические наблюдения подтверждают существование различных вариантов как прохождения щели перелома, так и смещения отломков. Точка приложения силы, направление ее воздействия, а также интенсивность силы играют основную роль в локализации перелома и формировании направления щели перелома по отношению к дуге нижней челюсти. Имеет значение и смещение отломков под воздействием силы тяжести, особенно тогда, когда в результате двойного перелома образуется отломок, лишенный мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Для уточнения характера перелома, направления и степени смещения отломков, расположения щели перелома, а также соотношения между корнем зуба и щелью перелома необходимо провести рентгенологическое обследование. Прежде всего следует обязательно сделать обзорный снимок нижней челюсти (лобно-назальное предлежание больного к кассете), а для получения рентгенографической картины каждой половины челюсти - два боковых снимка. Для уточнения взаимоотношения зубов, расположенных в зоне перелома, со щелью перелома рентгенологическое обследование должно быть обязательно дополнено внутриротовым снимком.

Иногда для получения рентгеновского изображения исочно-нижнечелюстного сустава прибегают к укладкам по Шюллеру и Пордесу, а для того, чтобы получить представление о ходе щели перелома в подбородочном отделе, делают внутриротовой снимок: пленку помещают между зубами нижней и верхней челюсти, а тубус аппарата направляют на срединную часть подбородка снизу. Комплексное рентгенологическое обследование позволяет уточнить клинические данные о локализации перелома, направлении и степени смещения отломков. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти для получения более точного представления о направлении и степени смещения малого отломка используют послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава - томографию (Н. А. Рабухина). Томографические исследования (как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости) у больных с переломом различных отделов мыщелкового отростка, особенно в области шейки и суставной головки, подтверждают преимущества этого метода при подобных локализациях перелома. Данные компьютерной томографии также позволяют точнее определить места прохождения линии перелома.

Используют также панорамную рентгенографию и, особенно, ортопантомографию нижней челюсти. Преимущество этого метода - возможность быстро получить ценную диагностическую информацию о состоянии зубов и нижней челюсти (при панорамной рентгенографии особенно в переднем отделе челюсти). Ортопантомографическое исследование позволяет на одном снимке проследить за изменениями, возникшими в результате перелома нижней челюсти на всем ее протяжении.
Есть также метод рентгенографии без использования рентгеновской пленки - электрорентгенография. Получаемые при этом изображения нижней челюсти вполне удовлетворяют требованиям диагностики.
На основании клинико-рентгенологических данных составляют ясное представление о направлении и степени смещения отломков, что имеет важное значение для выработки правильного плана лечения.

Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся смещения отломков нижней челюсти при различных видах и локализациях переломов.

Badis 31.03.2003
Выпуск 18