История болезни по травматологии: неправильно сросшийся открытый флексионный перелом лучевой кости левого предплечья в нижней трети, вывих головки локтевой кости


Карта № 25312 Температура +36,30С
Палата № 9 АД 120/80 мм Hg.
03 декабря 2001 г. Гр. крови 0 (I).
Педикулеза нет. Rh (+)
Аллергии на лекарственные препараты нет.

Паспортные данные.

Фамилия: Xxxxxxxx
Имя: Xxxxxxxx
Отчество: Xxxxxxxxxx
Возраст: 36 лет.
День/Месяц/Год рождения: xx/07/1965 года
Пол: женский.
Профессия: кременщица, инвалид III группы.
Место работы: АООТ "Xxxxxxxxxx известковый комбинат".
Семейное положение: замужем, один ребенок.
Домашний адрес: Xxxxxxxxx район, пос. Xxxxxxxxx, ул. Xxxxxxxxxx, д. xx, кв. xx.
Дата поступления в больницу: 25 ноября 2001 г.
Время поступления в больницу: 09 ч. 30 мин.
Направлена на госпитализацию Xxxxxxxxxx областной поликлиникой.
Диагноз направившего учреждения: неправильно сросшийся открытый флексионный перелом лучевой кости левого предплечья в нижней трети, вывих головки локтевой кости.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: неправильно сросшийся открытый флексионный перелом лучевой кости левого предплечья в нижней трети, вывих головки локтевой кости.
Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы больной при поступлении.

Обратилась с жалобами на деформацию левого предплечья в нижней трети ("выпирает" дистальный конец локтевой кости), отклонение кисти левой руки в сторону большого пальца (лучевая косорукость), ограничение подвижности в левом лучезапястном суставе (кисть плохо разгибается, не сгибается, не отводится и не приводится совсем).

Анамнез болезни

Травму получила на работе 22 февраля 2001 года: рука пропала в транспортер. После того, как больная вытащила руку из транспортера, она увидела на предплечье и кисти 3 - 4 рваные раны из которых торчали острые концы костей. Со слов больной, после полученной травмы она чувствовала несильную ноющую боль в предплечье и кисти левой руки, рука "висела как плеть", пошевелить пальцами больная не пробовала. Пострадавшая сама пришла в Угловскую больницу, где ей перевязали руку, сделали обезболивающие уколы (какие, больная сказать не может). В тот же день пострадавшую отправили в Xxxxxxxxxx районную больницу, где ей был проведен открытый остеосинтез с применением спиц. Со слов больной, после снятия спиц в конце апреля 2001 года в Xxxxxxxxx больнице, было обнаружено неправильное сращение костей и наличие вывиха головки локтевой кости. Проводилась попытка закрытого вправления вывиха, положительного результата получено не было, в связи с чем была направлена НОП на оперативное лечение в травматологическое отделение НОКБ.

Status localis при поступлении.

На коже лучевой стороны левого предплечья келоидный рубец. Сгибательная контрактура в левом лучезапястном суставе (вероятно, смешанной природы: артрогенной, тоногенной, десмогенной). Лучевая косорукость (возможно, за счет вывиха головки локтевой кости). Деформация предплечья в нижней трети (выступает головка локтевой кости).

Анамнез жизни

Родилась в 1965 году в поселке Угловка. Возраст родителей больной при ее рождении: матери - 25 лет, отцу - 27 лет. Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Со слов больной, рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко.

В школу пошла с семи лет, училась легко. Закончила 10 классов. Со слов больной, в детстве перенесла ветряную оспу.

Образование среднее. Работает с 17 лет на Угловском известковом комбинате.

Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год). Перенесенный заболевания ОРВИ, грипп.

Семейный анамнез.
Замужем, есть ребенок (мальчик, 12 лет).

Бытовой анамнез.
Семья состоит из двух взрослых человек и одного ребенка - 12 лет. Живет вместе с мужем и ребенком в двухкомнатной квартире. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечены удовлетворительно.

Вредные привычки.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Аллергологический анамнез:
Лекарственной аллергии нет; аллергия на клубнику - сыпь.

Эпидемиологический анамнез:
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний отрицает. В 25 лет перенесла гепатит (больная не помнит, какой).

Наследственный анамнез:
Отец 63 года - хронический гастрит и язвенная болезнь желудка, ИБС: стенокардия.
Мать 61 год - ИБС: стенокардия, гипертоническая болезнь.
Сестра 38 лет - здорова.
Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний в семье нет.

Предварительный диагноз.
  • На основании жалоб больной на деформацию левого предплечья в нижней трети, отклонение кисти левой руки в сторону большого пальца (лучевая косорукость), ограничение подвижности в левом лучезапястном суставе;
  • на основании анамнеза болезни, из которого известно, что больная получила травму руки 22 февраля на работе, в результате которой образовался открытый перелом лучевой кости левого предплечья в нижней трети, по поводу которого больная была прооперирована в Окуловской районной больнице, что после проведенной операции осталась деформация в нижней трети левого предплечья, отклонение кисти левой руки в сторону большого пальца (лучевая косорукость), ограничение подвижности в левом лучезапястном суставе, что был поставлен диагноз вывиха головки лучевой кости и проводилась попытка вправления закрытым способом, которая не увенчалась успехом;
  • на основании данных объективного исследования: сгибательная контрактура в левом лучезапястном суставе, лучевая косорукость за счет вывиха головки локтевой кости, деформация предплечья в нижней трети,- можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
    неправильно сросшийся открытый флексионный перелом лучевой кости левого предплечья в нижней трети, вывих головки локтевой кости.
План обследования.

Лабораторные исследования:
  • группа крови и резус-фактор,
  • общий анализ крови,
  • биохимический анализ крови (глюкоза крови, билирубин, мочевина),
  • протромбиновый индекс, время свертывания крови и время кровотечения,
  • реакция Вассермана,
  • общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
  • рентгенограмма левого предплечья во всю длину с захватом левого лучезапястного сустава,
  • ЭКГ,
  • ФЛГ.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Реакция Вассермана от 26.11.2001: отрицательная.

Общий анализ крови от 26.11.2001:
эритроциты - 4,65  1012
Hb - 155 г/л
цветной показатель - 1,0
тромбоциты - 43%
лейкоциты - 6,8  109
СОЭ - 3 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 1%
сегментоядерные - 73%
эозинофилы - 0%
лимфоциты - 23%
моноциты - 3%
время свертывания крови 4 мин (норма до 5 мин)
длительность кровотечения 1 мин 40 с (норма до 3 мин)

Протромбиновый индекс от 26.11.2001:
83 (норма 80 - 100)

Биохимический анализ крови от 26.11.2001:
глюкоза - 4,8 ммоль/л
мочевина - 4,0 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
билирубин общий 12,4 ммоль/л
общий белок 82,4 ммоль/л (65 - 85 ммоль/л)

Электролиты крови от 26.11.2001:
К - 4,71 ммоль/л
Na - 142,4 ммоль/л
Ca ионизированный - 1,1 ммоль/л
Cl - 105,0 ммоль/л

Общий анализ мочи от 26.11.2001:
кол-во 150,0 мл
цвет желтый
прозрачная
уд.вес 1,015
реакция кислая
белок - нет
лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения
эритроциты - нет
цилиндры гиалиновые - нет
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.

Рентгенограмма левого предплечья во всю длину с захватом левого лучезапястного сустава от 26.11.2001:
На рентгенограмме левого предплечья определяется консолидированный перелом лучевой кости. Костная мозоль хорошо выражена. Отмечается смещение отломков по ширине. Невправимый вывих головки локтевой кости в ладонную сторону.

ЭКГ от 26.11.2001:
P - 0,08''
PQ - 0,14''
QRS - 0,08''
QRST - 0,38''
RR - 1,00''
ЧСС 60 уд/мин
Вертикальное положение оси сердца.

Клинический диагноз.
  • На основании предварительно диагноза;
  • на основании данных инструментальных исследований (рентгенологической исследование): консолидированный перелом лучевой кости, смещение отломков по ширине, невправимый вывих головки локтевой кости в ладонную сторону,-
    можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
    неправильно сросшийся открытый флексионный перелом лучевой кости левого предплечья в нижней трети, вывих головки локтевой кости.
Предоперационный эпикриз.

Наличие у больной Ивановой Натальи Николаевны неправильно сросшегося открытого перелома лучевой кости левого предплечья в нижней трети, вывиха головки локтевой кости является показанием к операции.
Диагноз поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, данных рентгенологического исследования.
Планируется выполнить остеотомию лучевой кости, костную пластику лучевой кости губчатым аллотрансплантантом из гребня подвздошной кости, репозицию головки локтевой кости с фиксацией спицами.
Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови 0 (I),
Rh (+) положительный.
Согласие больной получено.

Премедикация:
2200 29.11.2001. - 1 таб. Фенозепама
за 30 минут до начала операции 30.11.2001
Solutionis Atropini sulfatis 0,1% - 0,7 п/к
Solutionis Promedoli 2% - 1,0 в/м.

Протокол операции.

Дата 30.11.2001 г. Начало 13.10 Конец 13.25. Длительность 25 мин
Операция: остеотомия лучевой кости в нижней трети по линии сросшегося перелома на высоте деформации, открытая репозиция лучевой кости с замещением образовавшегося клиновидного дефекта костным клином из гребня левой подвздошной кости. Устранение вывиха головки локтевой кости, фиксация транскутанная, трансартикулярная, двумя спицами.
Хирург - Юрганов Б.Н.
Ассистент - Антипов П.Ю.
Операционная сестра - Михайлова (Митчина) Е.Д.
Анестезиолог - Николаев Н.В.

Вид обезболивания - комбинированный интубационный наркоз.

Описание операции.
1. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля спиртом и йодом дважды, сделан разрез 4 см длиной по гребню левой подвздошной кости. Поднадкостнично обнажен гребень левой подвздошной кости. Долотом из гребня подвздошной кости вырублен клиновидный костный аутотрансплантант соответственно размерам образующегося после остеотомии и открытой репозиции клиновидного дефекта лучевой кости. Послойные швы на рану наглухо. Йод на кожу. Асептическая наклейка.
2. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля спиртом и йодом дважды, сделан продольный разрез по лучевой стороне левого предплечья в нижней трети с иссечением имеющегося келоидного рубца. Послойно обнажено место сросшегося перелома лучевой кости на высоте деформации, маятниковой осциллирующей пилой выполнена остеотомия по линии сросшегося перелома. Выполнена открытая репозиция отломков лучевой кости. Головка локтевой кости при этом выровнена.. Образовавшийся клиновидный дефект лучевой кости заполнен костным аутотрансплантантом из гребня левой подвздошной кости. Выполнена фиксация транскутанная, трансартикулярная, двумя толстыми спицами. Послойные швы на рану. Дренаж из перчаточной резины в рану к месту остеотомии. Йод на кожу. Асептическая повязка. Иммобилизация гипсовой шиной в положении разгибания в лучезапястном суставе и локтевой девиации кисти от головок пястных костей до средней трети плеча.

План лечения после операции.

1. Режим свободный.
2. Стол 15.
3. Лечение:
обезболивающие
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1,0
D.t.d № 10 in ampul.
S. В/м по 1 мл в 1600, 2200, 600, 1400, 2200, 600, 1400, 2200 (с 30.11 по 02.12).

Жалобы на момент курации.
03.12.2001

На момент осмотра жалуется на небольшую парестезию в области кончика большого пальца левой кисти, сильные ноющие боли в области послеоперационных ран в нижней трети левого предплечья и в области гребня левой подвздошной кости (в связи с чем трудно ходить).
Жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, половой, нервной и эндокринной систем не предъявляет

Объективное исследование больной
03.12.2001

Общий осмотр больного.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 37,7о С.
Сознание ясное.
Положение в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Рост 168см, вес 60 кг.
Степень упитанности по индексу Брокка:
[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)]  100%
[60 / (168 - 100)]  100% = 88,2%
Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет, косоглазия нет.
Кожа физиологической окраски. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 межреберье -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
  слева справа
спереди 3 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммар вдох выдох суммар
среднеключ 2 2 4 - - -
среднеподмыш 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 120/80 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая пальпация по Образцову - Стражеско. Не проводилась из-за наличия послеоперационной раны в области гребня левой подвздошной кости.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.
линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 9,0
medioclavicularis dextra на VI ребре на нижем крае реберной дуги 10,0
axillaris anterior dextra на VII ребре на X ребре 11,0

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне _X ребра,
нижняя граница - на уровне X_ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется боковые боли щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Дермографизм красный.
Умственное развитие соответствует возрасту.

Местные изменения.

На момент курации нижняя треть плеча, предплечье и кисть левой руки (до средних фаланг пальцев) находятся в гипсе. Отмечается небольшая парестезия в области кончика большого пальца левой руки. Подвижность пальцев левой руки в межфаланговых суставах сохранена в полном объеме.

Дневник.

03.12.2001 года.
АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин.
Жалобы на сильные ноющие боли в области послеоперационных ран в нижней трети левого предплечья и в области гребня левой подвздошной кости (в связи с чем трудно ходить), на небольшую парестезию большого пальца левой руки. Для снятия болей пациента применяет Пенталгин. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Чувствительность пальцев левой руки сохранена. На контрольной рентгенограмме. Левое предплечье в гипсе. Состояние после остеотомии луча в типичном месте с костной пластикой и фиксацией двумя спицами.
Режим свободный.
Диета 15.

13.03.2001 года.
АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин.
Жалобы на сильные ноющие боли в области послеоперационных ран в нижней трети левого предплечья и в области гребня левой подвздошной кости (в связи с чем трудно ходить), на небольшую парестезию большого пальца левой руки. Для снятия болей пациента применяет Пенталгин. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Чувствительность пальцев левой руки сохранена.
Режим свободный.
Диета 15.

Эпикриз.

Больная Иванова Наталья Николаевна поступила на лечение во 2 х/о НОКБ 25.11. с диагнозом неправильно сросшийся открытый флексионный перелом лучевой кости левого предплечья в нижней трети, вывих головки локтевой кости.

Жалобы при поступлении на деформацию левого предплечья в нижней трети, отклонение кисти левой руки в сторону большого пальца (лучевая косорукость), подвижности в левом лучезапястном суставе.

Анамнез болезни: получила травму 22 февраля 2001 года на работе - открытый перелом лучевой кости, вывих головки локтевой кости, рваные раны в нижней трети предплечья и на тыльной поверхности кисти. Лечилась в Окуловской районной больнице: открытый остеосинтез с применением спиц. Репозиция отломков не была осуществлена в полной мере, в связи с чем была направлена НОП на оперативное лечение в травматологическое отделение НОКБ.

Анамнез жизни: перенесен гепатит.

Status localis при поступлении. сгибательная контрактура в левом лучезапястном суставе, лучевая косорукость за счет вывиха головки локтевой кости, деформация предплечья в нижней трети

Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ кр. от 26.11.2001: Эр. - 4,65  1012/л; Hb - 155 г/л; цв. показатель 1,0; Тр. - 43%; Лейк. - 6,8  109/л; п/я - 1%; с/я - 73%; лимф - 23%; м - 3%; э - 0%, СОЭ 3 мм/ч, вр. сверт. кр 4 мин, вр. кровотеч 1 мин 40 с, протромб инд. 83%.
Биохим. анализ кр. от 26.11.2001: общ. белок - 82,4 г/л; глюк. - 4,8 ммоль/л; мочевина - 4,0 ммоль/л; общ. билируб. - 12,4 мкмоль/л; К - 4,71 ммоль/л; Ca иониз. 1,1 ммоль/л; Na - 142,4 ммоль/л; Cl - 105 ммоль/л.
Общий анализ мочи. от 26.11.2001: прозр.; бесцв.; уд.вес 1,015; белок -; сах. -; лейк. -0 - 1; эпит. пл. - 1 - 2
Рентгенограмма лев предплечья от 26.11.2001: консолидированный перелом лучевой кости, костная мозоль хорошо выражена, отмечается смещение отломков по ширине, невправимый вывих головки локт. кости в ладонную сторону.
ЭКГ от 26.11.2001:
без патологических изменений. ЧСС 60 уд/мин.

Лечение: 30.11.2001 была произведена плановая операция: остеотомия лучевой кости в нижней трети по линии сросшегося перелома на высоте деформации, открытая репозиция лучевой кости с замещением образовавшегося клиновидного дефекта костным клином из гребня левой подвздошной кости. Устранение вывиха головки локтевой кости, фиксация транскутанная, трансартикулярная, двумя спицами.
Течение послеоперационного периода гладкое.

Планируемое лечение:
  • снятие швов 10.12.2001
  • снятие гипса через 2 мес
  • лечебная физкультура
Шигина Ю.В.