История болезни по пульмонологии: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса


Паспортные данные.

Фамилия: Xxxxxx
Имя: Xxxxxxxxxx
Отчество: Xxxxxxxx
Возраст: 45 лет
День/Месяц/Год рождения: 05/07/1954 года
Пол: мужской
Профессия: водитель.
Место работы: скорая помощь.
Семейное положение: женат, имеет двух детей.
Домашний адрес: г. Xxxxxxxxxx, ул. Xxxxxxx, д. X, кв. xx.
Время поступления в больницу: 19 апреля 2000 г.
Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи.
Диагноз направившего учреждения: острая левосторонняя пневмония.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса.

Жалобы больного при поступлении.

Обратился с жалобами на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку и высокую температуру (39,2оС). Перечисленные симптомы появились утром 19 апреля 2000 года, резко.

Жалобы на момент курации.

На момент осмотра жалуется на слабость, разбитость, на боли при разговоре и глотании. Со стороны органов дыхания имеются жалобы на интенсивные боли в левой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и в положении лежа на левом боку и иррадиирующие в шею; на небольшой малопродуктивный, появляющийся периодически, кашель. Количество отделяемой мокроты небольшое (1 - 2 мл), она имеет серый цвет, слизистый характер и вязкую консистенции, примеси крови нет. Мокрота лучше отходит утром. Одышка смешанного характера. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.

Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациент не отмечает.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не бывает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный. Форма кала - колбасовидная, консистенция - мягкая, цвет - коричневый. Поносов и запоров не отмечает. Болей в правом подреберье не отмечает.
Болей в левом подреберье не отмечает.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает.
Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.

Со стороны нервной системы и органов чувств жалоб не предъявляет. Головных болей, головокружения, шума в голове не отмечает. Настроение ровное, спокойное.

Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.

Заключение по жалобам.

Высокая температура скорее всего свидетельствует о наличии острого инфекционного заболевания. Кашель, наличие мокроты в сочетании с болями в грудной клетке указывают на возможность заболевания легких.

Анамнез болезни.

Первые признаки заболевания появились рано утром 19 апреля 2000 года. Появилась слабость, острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и положении на левом боку; небольшой кашель. Поднялась температура до 39,2о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом. Принял аспирин, температура понизилась. Был вызван врач скорой помощи, который доставил пациента в больницу.

Анамнез жизни.

Родился в 1954 году Новгороде. Возраст родителей больного при его рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Родился в срок. Был вторым ребенком в семье (есть старший брат). Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. До десяти лет семья жила в частном доме, а затем в отдельной квартире. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями в детстве болел редко. Перенес ветряную оспу. В 1966 году в результате падения была сломана левая рука.

Образование среднее. Работает с 1974 года водителем скорой помощи. С 1980 года стал работать в ночную смену в связи с чем часто не досыпал. Питается нерегулярно. Зимой часто переохлаждается. Острыми респираторными заболеваниями болеет редко (один раз в несколько лет).
Каждое утро на протяжении последних 10 - 15 лет у больного отмечается кашель. На протяжении последних пяти лет стал отмечать у себя одышку, возникающую после сильной физической нагрузки (до этого одышки при такой же физической нагрузке не замечал). Сам пациент считает причиной кашля и одышки то, что он уже 29 лет курит.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, корь отрицает.

Зимой 1981 года заболел правосторонней долевой пневмонией. Заболевание началось остро с быстрого подъема температуры до 39 градусов. Появились сильные боли в правой половине грудной клетки, небольшой кашель и одышка. Считает, что предрасполагающим фактором к появлению заболевания явилось то, что он стал работать в ночную смену. Долго лечился амбулаторно. Лечение долго не помогало, поэтому его положили в больницу. В правом легком, по словам пациента, образовались очаги склероза. Болезнь повторяется примерно один раз в 3 - 4 года. До настоящего времени правосторонняя пневмония была пять раз. Все последующие случаи правосторонней пневмонии начинались с небольшого повышения температуры до 37,2 - 37,5 градусов. Каждый раз лечится в больнице. Последняя пневмония была в 1994 году.

В 1992 и 1995 годах обследовался по поводу небольших давящих болей в подложечной области, возникающих после обильного приема пищи. Снимать боли не пробовал. Был поставлен диагноз поверхностный гастрит.

В 1996 году обследовался по поводу небольших давящих болей в области сердца, возникающих при физической нагрузке. Поскольку боли беспокоили больного не сильно, он не пробовал их купировать. Был поставлен диагноз стенокардия напряжения 1 класса.

Семейный анамнез.
Женат с 1974 года. Имеет двоих детей (сын 22 года и дочь 16 лет). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Материально-бытовые условия.
Семья состоит из четырех человек. Проживают в отдельной трехкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.

Наследственный анамнез:
Отец умер от рака желудка в 59 лет.
Мать 68 лет - кардиологическая больная.
Брат 49 лет - хронический гастрит.
Аллергологический анамнез.
Лекарственной и другой аллергии нет.

Вредные привычки.
Курит примерно с 17 лет. Выкуривает примерно пачку за два дня. Раньше курил больше. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Заключение по анамнезу.

Исходя из трудового анамнеза, можно сделать следующие выводы:
1. работа в ночную смену, частые недосыпания и переохлаждение понизили общую резистентность организма, что способствовало возникновению пневмонии.
2. нерегулярность питания также способствовала снижению общей резистентности организма, а, кроме того, явилась причиной возникновения хронического поверхностного гастрита.
Из анамнеза также следует, что неправильное лечение острой правосторонней пневмонии привело к хронизации процесса и развитию остаточных изменений в легких.
Можно предположить, что курение способствовало развитию хронического бронхита и появлению эмфиземы легких.
Исходя из наследственного анамнеза, можно предположить предрасположенность больного к развитию заболеваний желудка, в том числе и опухолевой природы (отец больного умер от рака желудка, а брат болен хроническим гастритом), и сердца (мать - кардиологическая больная).

Объективное исследование больного.

Общий осмотр больного.

Общее состояние больного средней тяжести.
Температура 37,5о С.
Сознание ясное.
Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Рост 167см, вес 67 кг.
Степень упитанности по индексу Брокка:
[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] * 100%
[67 / (167 - 100)] * 100% = 100%
Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет, косоглазия нет.
Окраска кожных покровов: розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации справа определяются два одиночных подчелюстных лимфатических узла овальной формы, размером с маленькую горошину. Они имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над ними не изменены. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук утолщены ("барабанные палочки").

Система органов дыхания.

Дыхание затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышка смешанного характера. Голос обычный.
Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены.
Грудная клетка эмфизематозная. Ширина межреберных промежутков 2,0 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании неравномерные: левая половина отстает от правой.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность снижена. Голосовое дрожание с правой стороны ослаблено.
Перкуторно притупление легочного звука слева, справа перкуторный звук коробочный.

Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis 6 межреберье -
l.medioclavicularis 7 межреберье -
l.axillaris anterior 8 межреберье 8 межреберье
l.axillaris media 9 межреберье 9 межреберье
l.axillaris posterior 10 межреберье 10 межреберье
l. scapularis 12 ребро 12 ребро
l.paravertebralis ост. отросток 1 поясн. позв. ост. отросток 1 поясн. позв.
Высота стояния верхушек легких:
  слева справа
спереди 5 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммар вдох выдох суммар
среднеключ 1,5 1,5 3 - - -
среднеподмыш 2,5 2,5 5 2 2 4
лопаточная 1,5 1,5 3 1 1 2

Ширина полей Кренига слева и справа по 7 см.
Дыхание жесткое. В нижней доле левого легкого слышны сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный. Ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 120/80 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнаружи от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;
Верхняя - в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 14 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница в 4 межреберье.
Аускультация.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент II тона над лёгочным стволом. Патологическое раздвоение II тона. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены.
Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I И II премоляры слева.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 4 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2 см. Подвижность в пределах двух - трех сантиметров, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 3 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Пальцевое ощупывание прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 2 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.
линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края 7 ребра на 2 см ниже края реберной дуги 9,0
medioclavicularis dextra на VI ребре на нижем крае реберной дуги 10,0
axillaris anterior dextra на VII ребре на X ребре 11,5

Перкуторное определение размеров печени по Курлову. По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 8 см;
По краю реберной дуги - 8 см.

Исследование селезенки
При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом 11 ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне _X ребра,
нижняя граница - на уровне X_ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.

Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный.
Умственное развитие соответствует возрасту.

Заключение по системам органов.

Исходя из осмотра больного, можно предположить наличие патологии со стороны дыхательной системы. Об этом свидетельствует затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов. Бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких дают основание предположить наличие эмфиземы легких.
То, что левая половина грудной клетки отстает при дыхании от правой, говорит о том, что там идет какой-то патологический процесс. Притупление перкуторного звука слева может говорить о наличии воспаления в легочной ткани.
Акцент II тона над легочным стволом и раздвоение его с сочетании с изменениям в легочной системе, обнаруженными при осмотре, могут свидетельствовать о наличии эмфиземы легких.
Отклонений от нормы в пищеварительной, выделительной, эндокринной, нервной системе при осмотре не обнаружено.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе и иррадиирующие в шею, сухой кашель, одышку и высокую температуру (39,2оС);
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль- ной работал в ночные смены, много курил, подвергался воздействию холода на рабочем месте; на основании данных объективного осмотра: затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов, отставании левой половины грудной от правой клетки при дыхании, притупление перкуторного звука слева, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
острая левосторонняя пневмония.

На основании жалоб больного на кашель по утрам;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной курит в течение 29 лет, переохлаждается на работе;
на основании данных объективного осмотра: бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких, акцент II тона над легочным стволом и его раздвоение, -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующих заболеваний:
хронический бронхит и эмфизема.

На основании жалоб больного на несильные боли в подложечной области после обильного приема пищи, по поводу которых он два раза обследовался, и ему был поставлен диагноз хронический поверхностный гастрит;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что отец больного умер от рака желудка, а брат болеет хроническим гастритом, сам больной питается нерегулярно;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:-
хронический гастрит.

На основании жалоб больного на несильные боли в области сердца во время сильной физической нагрузки, по поводу которых он однажды обследовался и ему был поставлен диагноз стенокардия напряжения 1 класса;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что мать больного кардиологическая больная;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:
Острая пневмония.
Сопутствующие заболевания:
Хронический бронхит и эмфизема, хронический гастрит и ИБС.

План обследования.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, анализ мокроты на палочку Коха и общий анализ мокроты. Бактериологическое исследование мокроты поздно делать, так как начата антимикробная терапия.

Инструментальные исследования: ЭКГ, ФЛГ, рентгенография грудной полости, исследование легочной вентиляции, исследование желудочной секреции, ФГДС.

Консультация лора, гастроэнтеролога.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови 20.04.2000:
эритроциты - 4,95*1012
Hb - 163 г/л
Цветной показатель - 1,0
лейкоциты- 7,9*109
СОЭ - 34 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%
сегментоядерные - 76%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 15%
моноциты - 3%

Реакция Вассермана от 20.04.2000 - отрицательная

Анализ мочи от 20.04.2000:
Кол-во 150,0 мл
Цвет желтый
Прозрачная
уд.вес 1,021
реакция кислая
белок - 0,033%
лейкоциты - 1 - 3 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения
слизь +

Анализ мокроты на ВК:
Палочка Коха не найдена.

Исследование мокроты от 21.04.2000:
Кол-во - 1,0 мл
Цвет серый
Характер слизистый
Консистенция вязкая
Лейкоциты - большое кол-во
Эритроциты - 8 - 10 - 12 в поле зрения
Альвеолярные клетки - 2 - 4 в поле зрения

Исследование мокроты от 23.04.2000:
Мокрота не найдена.

Данные ФЛГ от 19.04.2000:
Повышенная воздушность легких
Очаг затемнения в нижней доле левого легкого
Наличие бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком.

ЭКГ от 20.04.2000:
P 0,10''
P-Q 0,16''
QRS 0,08''
Q-T 0,38''
R-R 1,05''
ЧСС 58
Угол альфа 30о
Ритм синусовый.
Сердечная ось отклонена влево.
Гипоксия миокарда.

Заключение по данным лабораторного исследования.

Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (20.04.2000 лейкоциты - 7,9*109 /л), повышение СОЭ (20.04.2000 СОЭ - 34 мм/ч); сегментоядерный нейтрофилез (20.04.2000 сегментоядерные нейтрофилы - 76%) свидетельствуют о воспалительном процессе. Данные общего исследования мокроты от 21.04.2000 свидетельствуют о воспалительном процессе в легких (большое количество лейкоцитов).
Данные ЭКГ свидетельствуют о гипоксии миокарда.
Данные ФЛГ от 19.04.2000 свидетельствуют о повышенная воздушности легких, о наличии бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком, а очаг затемнения в нижней доле левого легкого, скорее всего говорит о наличии воспалительного процесса.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе и иррадиирующие в шею, сухой кашель, одышку и высокую температуру (39,2оС);
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал в ночные смены, много курил, подвергался воздействию холода на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: затрудненное дыхание, одышка, наличие хрипов, отставании левой половины грудной от правой клетки при дыхании, притупление перкуторного звука слева;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ; сегментоядерный нейтрофилез, большое количество лейкоцитов в мокроте, участок затемнения на флюорограмме в нижней доле левого легкого,
можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

На основании жалоб больного на кашель по утрам;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной курит в течение 29 лет, переохлаждается на работе;
на основании данных объективного осмотра: бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее эластичности, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, наличие коробочного звука при перкуссии, опущение нижней границы легких, снижение подвижности нижних краев легких, акцент II тона над легочным стволом и его раздвоение;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: при ФЛГ выявлены повышенная воздушности легких, наличие бронхоэктазов и очагов склероза в правом легком -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующих заболеваний: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой.

На основании жалоб больного на несильные боли в подложечной области после обильного приема пищи, по поводу которых он два раза обследовался, и ему был поставлен диагноз хронический поверхностный гастрит;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что отец больного умер от рака желудка, а брат болеет хроническим гастритом, сам больной питается нерегулярно;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
хронический гастрит

На основании жалоб больного на несильные боли в области сердца после сильной физической нагрузки, по поводу которых он однажды обследовался и ему был поставлен диагноз стенокардия напряжения 1 класса;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что мать больного кардиологическая больная;
-можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
стенокардия напряжения 1 класса.

Для уточнения диагноза необходимо было провести исследование легочной вентиляции, бактериологическое исследование мокроты, исследование секреции желудочного сока и химическое исследование желудочного сока, ФГДС. Данные исследования не были проведены.

План лечения.
  1. Режим полупостельный.

  2. Стол № 15.

  3. Медикаментозное лечение:
    1. этиотропное (антимикробная терапия):
      Rp.: Tab. Ampicillini 0,025
      D. t. d. N. 20
      S. По 2 таблетки 4 раза в день.
      #
    2. патогенетическое:
      Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 40
      D. S. По 2 таблетки три раза в день (отхаркивающее).
      #
      Rp.: Sol. Euphyllini 24% 1 ml
      D.t.d № 6 in ampul.
      S. По 1 мл в/м 2 раза в день (бронхолитик).
      #
      Rp.: Inf herbae Thermopsidis 0,6 : 180 ml
      D.S. По 1 столовой ложке 4 раза в день (муколитик).
      #
      Rp.: Sol. Camphorae oleosae 20% 2 ml
      D.t.d. № 6 in ampul.
      S. Под кожу по 2 мл 2 раза в день (тонизирует дыхательный и центр, выделяясь через дыхательные пути, способствует отделению мокроты).
    3. физиотерапевтическое: УВЧ.

Дневник за 5 дней.

26.04.
утром 37,3o, вечером 37,6o, АД 120/80мм Hg, ps 72 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на умеренно давящие, иррадиирующие в шею боли в грудной клетке с левой стороны, слабость,
Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные хрипы в нижней доле левого легкого; перкуторно притупление легочного звука слева; тоны сердца ритмичные.
Режим постельный.
Стол № 15.
Ампициллин по 2 таблетки 4 раза в день.
Бромгексин по 2 таблетки 3 раза в день;
Настой травы Термопсиса по 1 столовой ложке 4 раза в день.
Раствор Камфоры в масле по 2 мл 2 раза в день под кожу.
Раствор Эуфиллина по 1 мл 2 раза в день.

27.04.
утром 37,2o, вечером 37,6o, АД 100/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на сухой кашель, периодически возникающие боли в 3 межреберье слева; дыхание жесткое с обеих сторон, хрипов нет; тоны сердца ритмичные.
То же.
УВЧ

28.04.
утром 37,4o, вечером 37,7o, АД 105/60мм Hg, ps 68 в ', ЧД 16 в '
Жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки при вдохе, сухой кашель, дыхание ослаблено слева, тоны сердца ритмичные.
То же.

29.04.
утром 37,1o, вечером 37,6o, АД 105/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на сухой кашель, состояние удовлетворительное, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные.
То же.

03.05.
утром 37,1o, вечером 37,6o, АД 105/60мм Hg, ps 70 в ', ЧД 18 в '
Жалобы на боли в горле, сухой кашель, дыхание жесткое, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, состояние удовлетворительное.
То же.
Консультация лора.

Шигина Ю.В.